参加申込书-宝冢立病院.DOCVIP

（様式１） 参加申込書 　　年　　月　　日 　宝塚市立病院事業管理者 所在地 商号または名称 代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　? 　宝塚市立病院給食業務委託募集要項に基づくプロポーザルに参加したいので、参加資格を確認されたく、次の書類を添えて申請します。 　なお、上記募集要項に示された参加資格要件を満たしていること及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 （添付書類） １　病院給食業務の受託実績書（様式１－２） ２　医療関連サービスマーク認定証の写し、または医療法第１５条の２の委託基準に適合する者であることを証する書類 ３　社団法人日本メディカル給食協会との患者給食業務代行保証契約書の写し、または同等の代行保証体制がとれることを確認できる書類の写し （様式１－２） 病院給食業務の受託実績書 会　社　名 　次のとおり、病院給食業務についての受託実績があることを申し出ます。 申請時点で、引き続き２年以上にわたって有する、一般病床３００床以上の病院における、受託実績（２施設） 病　院　名 病院所在地 病　床　数 　　　　　　　　　　　　床 受託期間 　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで 病　院　名 病院所在地 病　床　数 　　　　　　　　　　　　床 受託期間 　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで 備考 病院給食業務（食材調達、調理、盛付け、洗浄、下?配膳等）を請け負っているものを記入してください。 上記に記載された病院との委託契約書の写しを添付してください。（契約当事者双方の名称、委託期間、業務内容がわかる部分の抜粋で結構です。） 一般病床とは、医療法で定められた療養病床、結核病床、精神病床、感染症病床以外の病床です。 該当する病院が多数ある場合は、代表的な２病院について記載してください。また該当する病院が１病院の場合は、１病院のみ記載してください。 （様式２） 質　　問　　書 　　年　　月　　日 　宝塚市立病院 （連絡先） 会　社　名 担　当　者 所属　　　　　　　　　　氏名 Ｅメール 電話及びＦＡＸ 宝塚市立病院給食業務委託に係るプロポーザルの企画提案書について、次の事項を質問します。 （質問事項） 項　　目 質　問　内　容 １項目１欄を使用して、欄が不足するときは、複写などで追加してください。 質問は、必ずこの様式にてお願いします。 （様式３） 給食業務提案総括表 会社名 会社の概要 項　　　　目 内　　　　容 本社所在地 所在地 電話番号 代表者名 代表者　職 氏名 最寄りの営業所等 所在地 電話番号 代表者職名?氏名 本件を担当する 連絡責任者 所属　　　　　　　　　　役職 氏名　　　　　　　　　　電話 会社設立年月日 （病院給食業務の開始） 　　　　年　　月　　日創立 （病院給食受託業務の開始　　　年　　月　　日） 事業内容 その他（沿革?経歴等の概略） （様式３－２） 会社の状況 会社名 最寄の支店?営業所等の体制（所在地?人員配置など） 従業員の状況 （病院等施設給食部門の従業員数） 正規社員　　　　　人 契約社員　　　　　人 パート社員　　　　人 有資格者　管理栄養士　　　人 栄養士　　　　　人　　 調理師　　　　　人 資本金 （株式公開等） 取引銀行 提出書類（直近３期分を各２部ずつ） 　①計算書類（営業報告書、貸借対照表、損益計算書、利益処分計算書又は損失処理計算書）及び計算書類附属明細書 　 （様式４） 病院給食に関する基本的事項（１） 会社名 項　　　目 内　　　　容 病院給食に対する基本的な考え方 （院内食事基準に従い、食種の多様性対応について） 食事変更への対応について（食数の変動がある） 喫食量を上げるための方策（摂食不良の患者等への対応について） （様式４－２） 病院給食に関する基本的事項（２） 会社名 項　　　目 内　　　　容 献立表に従った調理?盛付量の遵守の徹底 （治療食の必要性や意味合いについて） 食物アレルギーの具体的な対応 （調理から配膳確認まで） 病院への情報提供体制 （様式４－３） 病院給食に関する基本的事項（３） 会社名 項　　　目 内　　　　容 給食材料の地元調達や従業員の地元雇用についての考え方 新調理についての実績やノウハウを保有しているか （様式５） 安全衛生管理等 会社名 項　　　目 内　　　　容 給食施設?機器の衛生管理への取り組み方 食材?食品衛生管理の方法 従業員の健康管理及び感染症罹患時の対応 異物混入等のインシデント防止対策と発生時の対応 （様式６） 患者満足度の向上（１） 会社名 項　　　目 内　　　　容 患者満足度を高めるための方策について（調理方法、食材の選択等） 季節行事食などへの対応について （様式６