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胸部损伤 反复回味“四句话” 完整的胸廓是支架 胸膜腔内呈负压 软弱的纵隔居正中 膈肌运动能力大 　　 　　　　“四句话”为的是正确的诊断，准确的判断病情，系统的理解其生理病理改变，站在一个新的高度分析、处理 胸部损伤 谢 谢 ！ THANK YOU !  气管与支气管损伤 原因：1、钝性伤常见，机制1）胸部受压时骤然用力屏气，气管和主支气管内压力骤增引发破裂；2）胸部前后方向挤压使两肺移向侧方，气管分叉处强力牵拉导致主支气管起始部破裂；3）减速和旋转产生的剪切力作用于肺门附近主支气管，产生破裂；4）头颈部猛力后伸，气管过伸使胸廓入口处气管断裂。2、穿透伤。3、医源性损伤。  气管与支气管损伤 一、主支气管损伤(major bronchial injury)：好发于距隆突2-3CM的主支气管段。左主支气管较长，常见。纵隔内断裂，表现为严重纵隔及皮下气肿；胸腔内断裂，表现为张力性气胸；完全性断裂，远断完全肺不张；部分断裂，远端肺膨胀不全，易继发感染。  气管与支气管损伤 临床表现：咳嗽、咯血、呼吸困难、纵隔及皮下气肿、张力性气胸或张力性血气胸。下列情况疑主支气管损伤：1、胸部伤伴严重纵隔及皮下气肿；2、张力性气胸；3、气胸经闭式引流后持续漏气且肺不能复张；4、X线片正位示肺不张，肺尖降至主支气管平面以下，侧位片发现气体聚积在颈深筋膜下方。纤维支气管镜可帮助确定损伤部位。  治疗：1、首先要保持呼吸道通畅，纠正休克和缓解张力性气胸；2、明确诊断，积极手术治疗；3、依损伤的早晚和情况选择不同的手术方式，严防并发症。 气管与支气管损伤  气管与支气管损伤 二、气管损伤(tracheal injury)：原因：钝性伤；胸骨骨折；穿透性。常合并颈椎、甲状腺、食管和颈胸部大血管损伤。 临床表现：咳嗽、喘鸣、呼吸困难、发音改变、颈部皮下或纵隔气肿、咯血。穿透性有明显伤口，有气体随呼吸进出。 治疗：紧急气管插管，保持呼吸道通畅。大部分需手术处理。 第八节 心脏损伤Cardiac Injury 钝性心脏损伤 Blunt cardiac injury 穿透性心脏损伤 Penetrating cardiac injury 心脏损伤 分类：心包创伤；闭合性心脏损伤；穿透性心脏损伤。 致伤原因分类：心包创伤；闭合性心脏损伤；穿透性心脏损伤。 致伤原因：开放性（火器、锐器等）；闭合性（撞击、挤压、坠落等）；医源性（导管等）。 心脏在等容收缩期受钝性暴力后果最严重，此时心脏处于最饱胀状态）。 心脏损伤 心脏损伤 （一）钝性心脏损伤 Blunt cardiac injury 严重程度-与暴力撞击的速度、质量、作用时间、心脏舒缩时相和受力面积有关。 -轻者：无症状的心肌挫伤；临床常见。 -重者：心脏破裂；无法抢救，大多死于事故现场。 心脏损伤 心肌挫伤范围：从小片心内膜、心外膜出血到大片心肌肌层出血坏死。甚至损伤心内结构，如瓣膜、腱索和室间隔等。 心肌坏死的后果-室壁瘤。 严重心肌挫伤的致死原因-严重心律失常或心力衰竭。 心脏损伤 心肌挫伤（myocardial contusion)的临床表现及诊断： 轻度-无症状； 中重度-胸痛、心悸、气促，甚至心绞痛等症状； 诊断上很难，主要靠医生警惕性和辅助检查。 常用的辅助检查是：1、心电图：无特异性，可有ST段 抬高、T波低平或倒置及一些心律失常。 2、超声心动图：可观察心脏结构和功能的变化。 3、心肌酶学检测：肌酸磷酸激酶（CK）及其同功酶（CK-MB），在损伤后6~24小时达到高峰，72小时后渐恢复正常。应早期测定；乳酸脱氢酶及其同工酶（LDH,LDH1,LDH2)；心脏肌钙蛋白T（Cardiac Tropnin,cTnI）：伤后48小时内测定，有助于诊断,特异性较高，仅存在于心房和心室肌内。 4、核素心肌显影术：可发现心肌的出血、缺血区，有助于诊断。 心脏损伤 治疗：主要以非手术治疗为主，应卧床休息。心电监护，给予氧气，密切观察。及时处理心律失常及低血压状态。 可疑心肌挫伤时，合理的处理是： 1、入院监测24小时，系列检查心电图和心肌酶谱（CPK-MB），如心电图和血流动力学稳定，24小时后停止监测； 2、如有冠心病史，持续监测直至酶学测定除外心肌梗死； 3、如血流动力学不稳定，或可疑心肌挫伤合并症，进一步检查二维超声心动图或核素心肌显像，直到明确诊断。有低心排时，给予正性肌力药物； 4、心肌挫伤后并发症，可能在伤后48~72小时出现，