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典型案例质量安全点分析 医务科 案例一 家属在专科ICU探视期间发现患者出现病情变化 ，后经抢救无效死亡。探视期间现场一名护士在场，无医生。 质量安全点： 医护对患者观察是否到位？ 医护沟通是否到位？ 面对危重病人的家属探视，科室是否应提前准备？ 建议 ICU危重病人探视之前应有医生查房 医生护士要在探视之前进行沟通交流 ICU探视时医生在场 案例二 患者行右胸、腹食管次全切除+胃-食管胸顶吻合+空肠造瘘术后，出现空肠营养管部分自肠道内脱出，出现酸中毒、缺氧、二氧化碳潴留等病情，经抢救无效死亡。 质量安全点： 术后观察惯性思维，只考虑胸腔未考虑腹腔？ 非计划再手术未向医务科上报 建议 管床医师和值班医师对于患者的观察应严密、仔细，应培养医师的全局观念和整体思维(尤其8小时外） 对于患者出现的异常情况应多关注、多思考，医疗是严谨的学科，应尽量考虑到所有的可能（请示报告制度） 严格执行非计划再手术报告制度 案例三 患者做完心脏造影术后返回病房时突发心源性猝死，患者家属质疑治疗过程中医生再三嘱咐病人不能下床，为什么手术后却让患者走回病房 质量安全点： 从患者的角度看医疗，医嘱与医师言行是否一致？ 手术病人（含心脏介入手术）是否应按手术标准流程接送？ 建议 由于医疗专业知识缺乏，患者相对更加关注技术之外的细节 应杜绝医生本身言行的不一致 拟定介入手术标准流程，并严格遵循流程 案例四 左髌骨骨折术后86岁患者因肺栓塞死亡，术前血栓相关评分中唯独高龄一项风险，属低风险死亡病例。抢救过程中心电图迟迟不到位，会诊医师为住院医师，面对新的除颤器不会使用 质量安全点： 1.违反会诊制度，会诊派出住院医师资质不合格 2.医师急救技能不熟练 建议 加强临床预防深静脉血栓相关知识学习 严格落实会诊制度 加强医师急救技能培训 总结 1至5月我院有30例死亡病例。 质量和安全是永恒的主题 学会从患者的角度看问题 核心制度定要严格执行 请会诊时，自己的科室应该确保住院医师和上级医师均对自己的患者有充分的了解； 会诊医师到达现场时，请会诊科室一定要有医师陪同和交流，否则会诊效果可能会打折扣。