冠心病患者降脂治疗的策略循证证据胡大一.pptVIP

REVERSAL是一个多中心、随机、双盲、平行组研究。该研究除了第一次主要比较两种他汀药物，还首次使用血管内超声对动脉粥样硬化进行前瞻性研究。 该研究共计入选了654名有冠心病史，拟进行诊断性冠脉造影或PCI治疗的患者，用IVUS评价了阿托伐他汀80mg/d和普伐他汀40mg/d对动脉粥样硬化斑块的影响。结果显示，随访18个月时，主要观察终点即总的斑块体积，在普伐他汀组有明显进展（增加2.7％，P＝0.001），而阿托伐他汀组无显著性变化（与基线水平相比为-0.4％，P＝0.98），两组间有显著性差异（P＝0.024）。研究提示，阿托伐他汀积极降脂治疗可阻断动脉粥样硬化斑块的进展。 克里夫兰医疗部的Steven Nissen教授说，“我们最初拿到研究结果时，结果比我们预期的还要显著，更加令人惊讶。在以前的冠状动脉造影研究中，都有动脉粥样硬化的进展，我们最初估计的是他汀类药物能延缓这种不可逆的疾病。但REVERSAL研究，在其主要的研究组和22个预先确定的亚组，强化治疗组没有疾病的进展，使得该疾病停滞于其进展轨道上。” 如图，将阿托伐他汀和普伐他汀两个治疗组合并分析（N=502），横轴代表LDL-C改变（％），纵轴代表动脉粥样硬化斑块的改变（mm3）。如红线所示，只有当LDL-C降低幅度50%，斑块才能停止进展（其中虚线所示为平均值95%可信区间的上限和下限）。由此可见，积极的降脂治疗对于稳定/逆转斑块至关重要。 ESTABLISH是一项在日本进行的降脂药物逆转斑块的研究。70例急性冠状动脉综合征（ACS）病人随机分组接受阿托伐他汀（20mg/d）或常规治疗（饮食控制+胆固醇吸收抑制剂）6个月，治疗前病人LDL-C的平均水平124mg/dl，治疗后LDL-C在常规治疗组和强化治疗组分别降低至119mg/dl和70mg/dl（P＜0.0001）。 IVUS对治疗前后斑块体积的测定显示，阿托伐他汀治疗组治疗6个月后斑块体积缩小（与治疗前相比变化率为－13.1%），而常规治疗组斑块进展（与治疗前相比变化率为＋8.7%，组间比较P＜0.0001）。 至今为止，在东方人群中观察他汀类药物疗效的大规模临床研究为数很少。ESTABLISH是在东方人群中采用IVUS观察他汀类药物对斑块体积影响的临床研究，虽然规模不大，但显示出阿托伐他汀20mg积极降脂治疗对冠状动脉斑块的有益作用。 从上面的REVERSAL研究和ESTABLISH研究都可以看到，积极降脂治疗方能稳定/逆转斑块，那么临床实践中我们经常面临的一个实际问题是：究竟要把LDL-C降到多少呢？在前面提到的2008年ACC/ADA共识中提及：为防治动脉粥样硬化，CVD患者应该控制LDL-C在50mg/dL。 专家组认为： LDL受体调节血浆LDL水平。人成纤维细胞在体外培养情况下，通过LDL受体途径摄入LDL，直到达到细胞的饱和，导致LDL受体下调。在这种细胞培养条件下，需要的LDL-C是2.5mg/dL。由于在血浆和组织间液的LDL水平之间的梯度是10:1，提示血浆LDL-C浓度达到25mg/dL就足以满足周围胆固醇的需求。 人和动物的饮食和药物干预均显示，降低LDL-C与稳定和逆转动脉粥样硬化相关，部分归因于胆固醇降低，支持LDL-C”低一些，好一些“的观点，尤其是在心血管疾病患者。理论上所有人都应该维持新生儿胆固醇水平，大约50mg/dL，以预防动脉粥样硬化。那些心血管病患者也应该达到类似的低水平。目前还没有确定安全有效的胆固醇低限水平。遗传变异导致终生低胆固醇的个体似乎不仅可以避免心血管疾病，还可免于其它异常，可以想象与其极低的血浆胆固醇水平有关。 * 我们知道他汀获益的重要基础是降脂作用，但除了降脂作用，他汀的临床获益还与降脂外作用，包括抗炎、抗氧化、改善内皮功能、稳定/逆转斑块等作用有关。 我们还是来看REVERSAL研究。该研究比较了阿托伐他汀80mg/d和普伐他汀40mg/d对降低LDL-C水平和冠状动脉粥样硬化斑块体积的影响。尽管两条回归曲线类似，但当LDL-C均降低50%时，普伐他汀组斑块仍在进展，而阿托伐他汀阻断了斑块进展。由图可知，普伐他汀组和阿托伐他汀组，LDL-C分别降低60%和45%时，斑块停止进展。因此，尽管氧化的LDL-C沉积是导致动脉粥样硬化的重要病理生理机制，但对不同的他汀，降低相同幅度的LDL-C时，斑块演变却不尽相同。 * 分析其原因，可能与该研究中阿托伐他汀能更大幅度地降低了C反应蛋白有关。如图所示，阿托伐他汀组CRP降低36％，而普伐他汀只降低5％。所以，我们可以得出结论，阿托伐他汀之所以能够更强逆转斑块，可能与其能更大幅度