应激性消化道溃疡.PDF

• 应激性消化道溃疡 liu xue long 病例 患者男性，39岁，体重80公斤患重度OSAHS ，拟 在全麻下行双侧上颌骨Lefort截骨术，双侧下颌 骨矢状劈开术 既往体健术前检查血色素183 ，压积56.2其他无特 殊1点后，出血2000ml左右，血压低心率快 ，快 速补液，要求取血，3点半输血到手术结束输浓 红7u,血浆190ml期间血压79/40.去氧肾上腺素静 滴维持血压 病历 • 6点10分手术结束手术历时9h ，病人苏醒完全， 意思恢复好，送病人回ICU,抬动病人时发现患者 臀下手术台上有褐色流动性的血，伴臭味，5分钟 后患者臀下大量暗红色流动性血液，怀疑消化道 溃疡出血，急查血常规血色素99 ，压积28.6建议 急会诊 • 会诊意见：应激性上消化道溃疡，止血，抑酸抗 休克治疗，效果确切用药半小时后出血明显减 少，40分钟后停止出血，一周后治愈出院 应激性消化道溃疡 • (Steress Ulcer)定义：机体在严重创伤、大 面积烧伤、外科手术、严重感染和休克等严 重应激状态下，胃粘膜完整性受到损害→胃 粘膜充血糜烂→上消化道出血 • 创伤或大手术后胃粘膜病变发病 率高达75%以上，在ICU发病率高 达60% ，0.1~39%严重大出血 ， 不易被发现，只有小部分发展成溃 疡出血后被发现 高危因素 1 56岁以上，特别是合并糖尿病患 者 2 严重创伤，烧伤 3 严重感染 4 DIC患者 5 各类休克或持续低血压状态 6 1年内有溃疡病史 高危因素 6 ARDS行机械通气24小时以上者 7 各类大型手术，颅脑手术 • 长期应用各类损伤胃粘膜的药物如阿 斯匹林、消炎痛、皮质激素、利血 平、钾制剂） 8 严重紧张，心里应激（精神创伤、情 绪紧张等） 发病原因 • 微循环障碍（微循环障碍是基础） 胃酸增加（必要条件） • 内分泌失调胃粘膜损伤作用相对增强 • 坏死的细胞没有再生细胞来替换更新 • 胃粘膜前列腺素水平下降，胆汁反流 发病机制 1、 胃粘膜能量（糖原）储备低代谢率高 容易受影响 2、 应激因素→微循环障碍→胃粘膜缺血、 缺氧→造成ATP合成减少→细胞发生功能障 碍，丧失生成和分泌粘液和HCO3 ˉ的能 力， 发病机制 胞内的H+ 升高细胞酸中毒，细胞内溶酶体裂解， 释放溶酶，细胞自溶、破坏、死亡。 3 胃酸向粘膜内逆流增加，细胞又缺少HCO3 ˉ 中和进入细 4 同时由于能量不足，DNA合成受影响，细胞无法 再生，坏死的细胞没有再生细胞来替换更新，形 成溃疡 溃疡形成 溃疡合并出血 好发部位 • 主要在胃底、胃窦部，十二指肠球后壁偶 见食管 （胃粘膜上皮细胞中以胃底的上 皮细胞代谢率为最高 ） 发病时间：多在应激源作用后数小时， 至数周发生，多发生在作用后3 ～7天