癌症相关感染的预防和治疗-中国药房.ppt

* * * * * * * * 肿瘤患者抗菌药物应用 董梅 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 2017.7 内容提要 一、癌症患者感染的特点 二、粒缺合并发热的管理 三、特定感染部位的治疗 四、肿瘤患者抗感染治疗案例 一、癌症患者感染的特点 宿主的易感因素 与原发性癌症相关的免疫缺陷 恶性血液病 实体瘤（坏死、手术） 癌症进展 粘膜屏障破坏 口腔、胃肠道、泌尿系统 肿瘤局部浸润 创伤性操作 合并疾病： 低蛋白血症 糖尿病 多器官功能不全 恶液质 脾脏切除或功能性无脾 败血症 免疫抑制剂的使用 激素、细胞毒性药物 造血干细胞移植 肿瘤引起的梗阻 病程长，反复入院，耐药菌 癌症并发感染的临床特点 临床表现不典型,炎症反应不完全,发热常为惟一表现 诊断困难,多次血液、体液等标本培养致病菌的阳性率不 一致 感染的常见部位是呼吸道、消化道、泌尿道及口腔 感染易扩散,败血症的发生率、死亡率高 二、粒缺合并发热的管理 粒细胞缺乏：中性粒细胞缺乏指外周血中性粒细胞绝对计数(ANC)＜0.5×l09/L，或预计48 d后ANC＜0.5×l09/L；严重中性粒细胞缺乏指ANC＜0.1×l09/L 发热：指单次口腔温度测定≥38.3℃，或≥38.0℃持续超过1 h 发热不由肿瘤本身、药物、输注血制品或移植物抗宿主病等非感染性因素引起。 粒缺伴感染症状或体征（如腹痛、严重粘膜炎、肛周疼痛）的患者即使没有发热也应考虑活动性感染。 使用糖皮质激素可掩盖发热以及局部感染体征。 病情凶险，死亡率高 定义 病原体培养 血培养 有3种选择：①一份来自外周静脉，一份来自中心静脉导管（如果有的话）；②两份都自外周静脉采集；③两份都自静脉导管采集。 尿培养 若有尿路感染症状 若有导尿管留置 若发现异常尿检结果 痰培养 病原体培养 特殊部位培养 腹泻（艰难梭状芽胞杆菌，肠道保护菌群） 皮肤（抽吸/活检皮肤病损或伤口） 血管通路的表皮部位炎症（常规/真菌/分枝杆菌） 脑脊液培养 胸部影像学检查有病因不明浸润病灶的患者，推荐经支气管肺泡灌洗(BAL)留取下呼吸道灌洗标本。 病毒培养 粘膜或表皮水疱/溃疡损害 咽喉或鼻咽部（呼吸道病毒感染季节性爆发 和伴有呼吸道症状时） 初步评估 临床评估 高风险患者 低风险患者 粒缺持续时间＞7天且ANC≤0.1×109/L 和/或 伴有明显的并发症，如低血压、肺炎、新出现的腹痛或神经病学改变 粒缺持续时间≤7天 或 无并发症或并发症不明显 MASCC风险指数评分 特征 分值 粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻 5 无低血压（收缩压＞90mm Hg） 5 无慢性阻塞性肺疾病 4 实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史 4 不伴有需静脉补液的脱水症状 3 粒缺伴发热，症状明显 3 无需入院治疗 3 年龄＜60岁 2 ? 高风险患者：MASCC评分＜21分，应入院给予经验性治疗 ? 低风险患者：MASCC评分≥21分，可口服给药和/或门诊经验性治疗 初始经验性治疗-低危患者 低危患者： 初始治疗可以接受口服或静脉注射经验性抗菌药物治疗。 推荐联合口服环丙沙星（500mg q8h）+阿莫西林/克拉维酸(500mg q8h)。 环丙沙星+克林霉素可作为青霉素过敏患者替代方案。 亚胺培南/西司他丁、美罗培南 哌拉西林/他唑巴坦 广谱抗假单胞菌的头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶） ①氨基糖苷类+抗假单胞菌的青霉素（有或无β内酰胺酶抑制剂） ②环丙沙星+抗假单胞菌的青霉素（有或无β内酰胺酶抑制剂） ③氨基糖苷类+抗假单胞菌的头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶） ① 临床明显严重导管相关感染 ② 在最终鉴定结果及药敏试验结果报告前，血培养为G+菌 ③ 青霉素/头孢菌素耐药肺炎链球菌或MRSA ④低血压或败血症休克没有发现明确的致病菌 ⑤皮肤或软组织感染 ⑥有草绿色链球菌菌血症的危险因素（粘膜炎、环丙沙星或TMP/SMX） 方案一 静脉单药 方案二 两药联用 方案三 加用 万古霉素 初始经验性治疗—高危患者 经验性添加万古霉素不能改善总体死亡率，故不作为常规推荐！如果没有确定耐药的G+球菌感染（MRSA），应用万古霉素2~3天后应停止使用。 三、特定部位感染的治疗 特定部位感染的评估与治疗 （一）口腔、食道感染 （二）腹部、直肠感染 （三）肺部感染 无粒缺及免疫抑制治疗时的社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 侵袭性真菌感染 （四）导管相关性感染 （一）口腔和食道感染 坏死性溃疡：应考虑口腔定植菌感染，确保足够的抗厌氧菌 鹅口疮：一线治疗选氟康唑，必要时可加至800mg/d，如果氟康唑耐药，选伏立康唑或棘白菌素 （二）腹部﹑直肠感染 症状：腹痛，腹泻 病原菌：考虑多种病原菌，常见以阴性菌为主，厌氧