全麻期间通气策略.pptVIP

全麻期间肺通气策略的进展; ;; 机械通气不仅应保证基本的氧合和通气 需求， 还应尽量避免VILI 的发生 也就是实行肺保护性通气策略 （LPVS）; PEEP已经应用40多年，最早提出纠正缺氧，。 毫不怀疑纠正缺氧的作用，并没有LPVS的概念 最佳PEEP的选择。 以前理论：PEEP＜15cmH2O VT10-12ml/kg 现在多数主张： PEEP＞15-40cmH2O VT4-6ml/kg或6-8ml/kg;允许性高碳酸血症 PHL 在治疗期间允许PaCO2在60mmHg 肺复张技术 RMS 减少QS/QT，改善氧合;小潮气量加适当PEEP保护性通气策略是对肺损伤患者 健康肺的通气参数设置并无专家共识 保护性肺通气策略是否适用于正常肺通气? ;全麻期间机械通气的负效应： 肺不张 不用PEEP时，90%不同程度的肺不张 机械通气相关性肺损伤 急性过度肺牵张和高气道压引起的肺实质改变。;临床研究把气道压高限30-35cmH2O降到≤30cmH2O，理想应为≤20 cmH2O 潮气量由开始的12-15ML／kg降为≤10ml/kg,最好小于≤6ml／kg 但是小潮气量又引起肺泡膨胀不全或萎陷导致的损伤 ; ;肺叶切除术170回顾性分析： 术后机械通气超过48小时或需要再次气管插管者定为术后呼衰 30例 18% 术中大VT（8.3ml/kg）明显多于 小VT(6.7ml/kg） ;保护性肺通气策略对食管癌手术术后呼吸衰竭的影响： 传统通气组（VT9ml/kg）ZEEP 保护通气组：VT双肺时9ml/kg单肺时5ml/kg PEEP5cmH2O 保护组术后机械通气时间缩短 炎性介质明显降低;临床结论： 肺叶切除术后呼衰的发生与术中大VT相关 单肺通气期间，不同的通气策略可影响大手术患者术中和术后全身炎性介质释放 单肺通气期间，采取保护性通气策略，即小VT加PEEP，对于风险大的手术是有利的。;;;;;;;; VT 两种模式：大VT10-12ml/kg,ZEEP 小VT6-8ml/kg，PEEP 传统认为，大VT可在吸气相和大部分呼气相使小气道和肺泡保持开放而改善氧合。 肺泡过度膨胀和肺内压升高，促炎性因子释放，引起肺损伤。 肺部手术病人常合并气道阻塞，大VT在呼气结束之前无法全部排出，内源性PEEP,过高时影响肺氧合 VT过大可降低心排量 临床中发现，大VT OLV，并不改善肺氧合功能。; PEEP 单独应用小VT不可避免发生肺不张，因此，OLV ZEEP导致每个呼吸周期部分肺泡经历塌陷和复张过程。加PEEP后减轻或避免肺损伤。理想PEEP使呼气末压接近肺顺应性曲线的下拐点。 COPD第一秒用力呼气量（FEV1＜70%） 内源性PEEP水平较高。加用外源性PEEP容易超过下拐点，肺血管阻力升高和循环抑制。; 允许性高碳酸血症 中度高碳酸血症（PaCO2＜80-100mmHg)可通过交感系统活性升高CO，增强HPV,从而改善氧合，还能减轻细胞因子释放。 但在严重COPD，或心血管储备功能较差或严重心律失常者，需要正性肌力药来维持血流动力学的稳定。; 通气模式 VCV是麻醉中常用的模式，采用方波气流（吸气流量恒定），气道压取决于设定的VT、PEEP、吸气时间、气流速度、气道阻力、呼吸系统顺应性等，在吸气末达到峰值。 PCV应用减速气流，气道压迅速上升病在期间维持于设定水平，潮气量受肺顺应性和气道阻力影响，但气体在肺内的分布更均匀。 大多数研究认为后者更适合于OLV。但通气参数设定的个体化比通气模式更重要。 HFJV在OLV期间可改善氧合并减低肺内分流，比单独应用CPAP更有效。缺点是管理起来要有一定经验，通气压力、潮气量、PetCO2监测困难，也有气压伤的危险。; 肺复张技术 肺复张策略是防治OLV期间肺不张的有效办法，但是塌陷的肺泡复张后，不仅造成相关肺泡的损伤，复张压力还可对邻近非塌陷肺泡产生切应力而引起损伤。复张后的再灌注可诱发自由基释放。所以在使用时考虑：肺泡长时间塌陷后突然复张可致复张性