非心脏手术的围手术期管理.PDFVIP

心房颤动（AF ） —非心脏手术的围手术期管理 每周麻醉教程 307 2014 年4 月28 日 Dr J Sokhi 英国邵森德大学医院 J Kinnear 教授 英国邵森德大学医院 联系方式：jagdishsokhi@.uk 问题 试着从下面选项中选择正确的答案，答案和解释可在文章末尾找到 1. 房颤 a. 发病率随年龄增长 b. ECG 表现为，p 波消失，节律不规则 c. CHADS2 评分高于3 分表明存在血栓发生的高风险 d. 所有的房颤患者都需要华法林治疗 e. 房颤患者的JVP 上a 波更明显 2. 房颤的治疗方案： a. 对于所有的房颤患者，β受体阻滞剂均是首选 b. 地高辛有助于急性节律控制 c. 对于血流动力学不稳定的房颤患者，胺碘酮是首选 d. 对于房颤，硝苯地平是一种有效的治疗选择 e. 在选择电复律且恢复窦性心律后，华法林可以立即停用 1 / 10 3. 以下可能导致房颤的是： a. 低钾血症 b. 高钾血症 c. 低镁血症 d. 血容量不足 e. 脓毒症 引言 心房颤动（房颤）是最常见的心律失常。它与年龄的增长相关，且导致发病 率显著增高。房颤的治疗并非易事，需要考虑众多方面，包括识别诱发因素，适 当的抗凝治疗，并选择合适的方法来恢复窦性心律或控制心率。本文旨在讨论有 关围手术期房颤管理的要点。 房颤的发生率大概为1%～2% ，在发达国家随着人口老龄化其发病率正逐渐 增长。围手术期房颤的发生率目前很难估算，但已有报道在冠状动脉搭桥术 （CABG ）后，房颤发生率高达30% 。这与较高的发病率和死亡率相关，包括增 加心脏衰竭、卒中和延长住院时间的风险。 对于房颤的管理集中在3 个核心策略上： 1. 通过使用适当的风险分级评分来评估血栓栓塞的风险，如有必要应进行 抗凝治疗； 2. 转复为窦性心律或者控制心率/症状； 3. 纠正诱发因素。 外科患者出现房颤可有多种表现，区分这类人群的有效方式为：  既往存在的房颤  新发房颤  阵发性房颤（PAF ） 从管理的角度看这些房颤的不同表现，可按照其发生于术前、术中或术后而 2 / 10 进一步区分。 既往存在的房颤 术前管理 根据国家健康和保健机构（NICE ）术前指南调查，超过40 岁且ASA 分级 II 级及以上的患者，及有心血管病史的患者建议行ECG 检查。房颤的静息心电 图表现为P 波消失、QRS 波节律不规则（图 1）。对于已知的房颤患者，经胸超 声心动图（TTE ）有助于明确射血分数、排除心脏瓣膜疾病（尤其是主动脉瓣和 二尖瓣）及确定是否存在区域室壁运动异常（RWMA ）。 图1. 12 导心电图显示QRS 波为窄波，其间期绝对不等，节律无规则，前无P 波 持续或永久性房颤患者行择期手术前，应该将心率控制在合适的范围。通常 给予β受体阻滞剂或者中枢钙通道阻滞剂（CCB ）。大量文献表明β受体阻滞剂 是有益的，包括降低心肌梗死和新发房颤的发生。然而最近的研究表明，服用β 受体阻滞剂可能增加死亡率和卒中的风险，所以术前药物是否停用应当根据个体 情况而定。由于维拉帕米和地尔硫卓等药物与麻醉中低血压和心动过缓相关，所 以常于手术当日停用，但目前并无明确的指南，因此决策须个体化。如果决定继 续服用当前控制心率的药物，那么尽管要求禁食，但患者仍应按照其既往的时间 3 / 10 点服用药物。 另一个需重点考虑的方面是抗凝治疗。基于NICE 指南，CHADS2 评分系统 及较新的 CHA2DS2-VASc 评分系统（表 1）将患者分级，这些分数预测了患者 每年发生卒中的风险（表2 ）。低风险的患者 （CHADS2