中国骨科大手术静脉血栓预防指南2015.ppt

中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2015）;概念;骨科的二个指南二个共识;一、定义;（二）静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE) 指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[2]包括两种临床类型，即DVT 和 PTE 深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见（包括近端：国静脉及其近侧和远端：小腿肌肉静脉丛），常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静脉或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。 肺动脉血栓栓???症（pulmonary thromboembolism, PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病[2-4]，是骨科围手术期的重要死亡原因。 ;DVT: Deep venous thrombosis 深静脉血栓形成 PTE: Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症 VTE: Venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症 VTE = PTE + DVT ——同一疾病,不同发病部位,不同阶段不同表现??? ;二、流行病学;三、VTE的危险因素;血栓危险因素评估方法 （Caprini血栓风险因素评估）;四、预防骨科大手术DVT形成的措施;（一）、基本预防措施;（二）、物理预防措施;（三）、药物预防措施;3．Xa因子抑制剂 包括a. 间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，是高度选择性Xa因子间接抑制剂，较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE发生率，安全性与依诺肝素相似。 b. 直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，是口服抗凝剂，直接抑制活化凝血因子Xa。与低分子量肝素相比，利伐沙班可显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血发生率。与华法林相比,它具有无需调整剂量、无需血液常规监测的方便性。 ;4．维生素K拮抗剂 用于DVT的长期预防。其主要缺点包括：（1）需要常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）值，控制 INR在2.0~3.0；INR＞3.0会增加出血并发症危险；（2）易受许多药物及富含维生素K食物的影响。 5.抗血小板药物：阿司匹林肠溶片，主要通过抑制血小板聚集，发挥抗动脉血栓作用，在VTE预防上有一定作用，可以用于下肢静脉血栓的预防。 ;5. 药物预防注意事项： (1) 由于作用机制、分子量、单位、剂量以及抗Xa和抗IIa活动等存在差异，因此低分子肝素和/或磺达肝癸钠不能与肝素或其他低分子肝素互换使用。每种药物都有各自使用说明、注意事项和副作用等。 ? （2）对于肾功能损??的患者，应注意其使用剂量。磺达肝癸钠不适于严重肾损害的患者。 ? （3）椎管内血肿虽然少见，但后果甚为严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。??;（4）对于区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛等），应注意用药、停药以及拔管时间。 神经阻滞前7天停用氯吡格雷（clopidogrel）； 应用预防量LMWH后18小时拔管； 应用肝素8-12小时后拔管； 拔管后2小时后给予下次预防； 如果应用华发林，建议避免硬膜外麻醉，或48小时后拔管； 由于磺达肝癸钠半衰期较长，建议在硬膜外麻醉/镇痛时不使用磺达肝癸钠。;6．药物预防禁忌证 （1）绝对禁忌证：①近期活动后出血及凝血障碍②骨筋膜室综合征；③肝素诱发血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）；④孕妇禁用华法林；⑤严重头颅外伤或急性脊髓损伤；（6）血小板低于20，000/uL。。 （2）??对禁忌证：①既往颅内出血；②既往胃肠道出血；③急性颅内损害/肿物；④血小板减少（thrombocytopenia） 20,000-100,000/uL；⑤类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血。 ;五、预防骨科大手术DVT形成的具体方案;六、VTE的诊断方法;七、本指南的补充说明;创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识;DVT筛查流程;?3.D-二聚体阴性患者按照RAPT评分结果决定下一步的筛查方案： ?　　①若患者为低风险，不建议对此类患者行进一步血栓相关检查； ?　　②若患者为中、高风险则建议每隔2d动态观察D-二聚体变化或1周后复查近端或全下肢静脉超声； ?　　③若动态观察D-二聚体升高为阳性，则进入步骤4。 ;;?5.筛查下肢静脉以外部位静脉血栓的方法：可选腹腔大静脉+髂静脉超声、