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最新ACS抗血小板治疗 周盛辉 Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428 内皮损伤诱发血栓形成示意图 血栓的构成 ACS 血栓 抗血小板药物种类及药理作用 血栓素A2抑制剂 二磷酸腺苷P2Y12受体抑制剂 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 其他抗血小板药物 阿司匹林：应用最广泛的血栓素抑制剂，起效迅速 噻吩吡啶类药物 噻氯匹定：抗血小板作用较强，但起效慢，且有白细胞降低等不良反应 氯吡格雷：抗血小板效果强，起效快，部分患者应用标准剂量时无法获得满意疗效 普拉格雷：抗血小板效果和速度快于氯吡格雷，但出血风险更高 非噻吩吡啶类药物 替格瑞洛：疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他不良反应 阿昔单抗：抗血小板作用最强，但具有受体免疫原性、不可逆性和非特异性不足的特性 小分子类新型血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂，包括依替巴肽，替罗非班和拉米非班 蛋白酶激活受体PAR-1拮抗剂Vorapaxar：目前显示预后未改善，且明显增加出血风险 西洛他唑 2011-2012年权威机构陆续更新ACS指南 2011-2012 ACS指南更新 ACCF/AHA ESC 中国 2011年UA/NSTEMI指南 2011年UA/NSTEMI指南 PCI指南 CABG指南 2012年 UA/NSTEMI指南 PCI指南 07版指南之后新的大型抗血小板治疗研究发表 Wiviott SD et al NEJM 357: 2001-2007. Wallentin L et al. N ENGL J MED 2009; 361:1045-1057. Mehta SR et al. N Engl J Med 2010;363:930-42.Mehta SR et al. Mehta SR et al. Lancet 2010; 376: 1233-1243. 新证据促进抗血小板治疗更新 应用DES，应强调患者能耐受并依从至少12个月的DAPT 已预知服用DAPT药物依从性差，尤其是伴多种全身和服用多种药物的患者 短时间内可能因需要接受外科手术而中断DAPT 对ASA、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷等抗血小板药物过敏 不建议应用 不建议应用 不建议应用 *DAPT：双联抗血小板治疗 中华心血管病杂志，2012，40（4）：1-7 J Am Coll Cardio.2011,58(2):e1-e79 不能耐受DAPT，和不能遵循基于置入支架类型维持相应DAPT治疗的患者不应进行冠脉支架置入术（IIIB）。 2011年ACCF/AHA/SCAI PCI指南 DAPT是PCI支架植入术重要保障 指南制定科学过程：多项、多类别研究证据的逐级评估 氯吡格雷：9项/全球10万,中国5万患者 替格瑞洛: PLATO在全球1.8万, 中国400～患者1 普拉格雷: TRITON TIMI38在全球1.3万2 氯吡格雷：真实世界ACS 临床路径研究系列（CPACS）3,4： 3项/3万～中国患者 Wallentin L et al. N ENGL J MED 2009; 361:1045-1057 Wiviott SD et al NEJM 357: 2001-2007 Bi YF, Gao RL,et al. Am Heart J 2009;157:509-516.e1 高润霖.我国急性冠状动脉综合征治疗的现状及存在问题. 中华医学杂志 2009;89(36):2521-2522 氯吡格雷：高质量证据在多个指南保持I类推荐 中华心血管病杂志，2012，40（4）：1-7 中华心血管病杂志，2012，40（5）：353-367 J Am Coll Cardio.2011,58(2):e1-e79 Circulation.2011;123:e426-e579 European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236 氯吡格雷证据来源: 多项RCT研究 vs. 单项研究 氯吡格雷: CURE, PCI-CURE, CREDO, ALBION, CURRENT, CURRENT PCI 替格瑞洛: PLATO, PLATO PCI 普拉格雷: TRITON 择期PCI NSTE-ACS STEMI 2012年中国PCI指南 IA IC IC 2012年中国NSTE-ACS诊断和治疗指南 IA IA 2011年 ACCF/AHA/SCAI PCI指南 IA I