宽QRS心动过速鉴别诊断简介.ppt

* 约占所有室速的10％ 右室特发室速多起源于右室流出道（RVOT） 左室特发室速多起源于左室间隔面 特发性室速的特殊心电图表现 * 右室流出道特发室速的心电图特征 II、III、aVF导联呈高幅R形态（仅此1条可确诊流出道室速,包括左室流出道VT） 胸导联QRS呈典型左束支阻滞形态 以上两条确诊流出道起源的室速 I导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关 （低幅多相-RVOT间隔部；呈R形态-RVOT游离壁部 * LBBB+II/III/aVF高尖?流出道VT RBB LBB II III aVF II III aVF * 起源于右室流出道的VT * 起源于左室流出道的特发性VT * 左室间隔左室间隔面特发室速的心电图特征 起源于His-Purkinje系统的左后分支区域 V1导联QRS呈右束支阻滞形态,V5/6 R/S1 QRS宽度多在0.11～0.14s之间 ！！！易误诊为SVT，关键是要有诊断意识 电轴左偏或极度右偏 可有室房分离或非固定1:1关系 SVT合并“RBBB＋左前分支阻滞”这种组合差传机率少 * 起源于左室间隔面的特发性VT * 左室特发性室速（左后分支室速） ①V1呈qR型 ②左偏 ③V6呈rS型（右束支阻滞型室速） V1 V6 * 4.3　Vereckei方案 第一步：有房室分离者，为室性心动过速； 第二步：aVR导联呈R型或Rs型，诊断为室性心动过速； 第三步：QRS波是否符合束支阻滞或分支阻滞图形，如不符合，则诊断为室性心动过速；?? 第四步：测量心室初始激动速度（Vi）与终末激动速度（Vt）之比，Vi/Vt＜1者诊断为室性心动过速。?? * 单一aVR导联鉴别WCT?? 第一步：aVR导联有初始R波，为室性心动过速；否则进行下一步；?? 第二步：r波或q波40ms，为VT，否则进行下一步；?? 第三步：负向起始波的降支上有顿挫，为VT，否则进行下一步；?? 第四步：Vi/Vt≤1，为VT，Vi/Vt1为SVT。 * 单一aVR导联鉴别WCT * 单一aVR导联鉴别流程的优点 Vereckei本人认为新的单一aVR流程优于Brugada流程图且判断正确性与传统复杂的鉴别流程相似，且新流程有简单快速容易操作的优点，故特别适用于急诊室等场合，作者又指出，任何一种流程图多有10%左右的判断失误率，故临床不能鉴别室上速或室速时应按室速处理。 * * 室速与室上速室内差传鉴别 室速 室上速差传 心室夺获、融合波 有 无 房室分离（窦P） 有（食道导联） 无 QRS间期RBBB LBBB ＞0.14秒 ＞0.16秒 多半0.12秒± QRS电轴 左偏 正常 胸导联QRS一致性 有 无 节律规则 R-R互差＜0.04s ＜0.01s 发作形式 室早诱发 房早诱发 按颈A窦终止 － ＋ 心率（次/分） 140～160多见 160～200多见 * 室速与室上速差传鉴别（接上表） RBBB型心动过速 室速 室上速差传 V1导联 三相波（R＜R’） 无 有 三相波（R＞R’） 有 无 单相R波 有 无 qR波 有 无 V6导联 rS（S ＞r） QS 有 无 LBBB型心动过速 V1导联（rS型） r≥30ms 有 无 S波切迹、模糊 有 无 RS≥70ms 有 无 V6导联 单相R波 无 有 qR、QR波 有 无 * 粗略浏览ECG，观察有无VT的特征性图形 胸前导联QRS波是否具有同向性（正向同向性者排除经旁路前传的SVT） 额面电轴是否极度右偏 是否为起源于右室流出道或左室间隔面的特发性室速 是否为房颤经旁路前传 仔细寻找室房分离的证据 胸前导联有无RS图形，并测量RS间期是否100ms 宽QRS心动过速鉴别：总结（1） * 总结 尤其要注意单一AVR导联在鉴别宽QRS波心动过速中的作用。 第一步：aVR导联有初始R波，为室性心动过速；否则进行下一步；?? 第二步：r波或q波40ms，为VT，否则进行下一步；?? 第三步：负向起始波的降支上有顿挫，为VT，否则进行下一步；?? 第四步：Vi/Vt≤1，为VT，Vi/Vt1为SVT。 * 宽QRS波心动过速的处理原则 根据临床和体表心电图表现确定宽QRS波的类型 一时难于鉴别，可使用对室上性和室性心律