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血糖控制个体化达标 陈守金 2012.12 概 述 全球糖尿病患病人数迅猛增加，然而，糖尿病患者血糖控制水平普遍不理想。人们一直在探索更好的血糖控制手段与策略。随着糖尿病诊断领域循证医学证据的积累与新型降糖药物的涌现，临床可选择的降糖药物及治疗策略不增加，但是临床面临更多的困惑，抉择与争议。 2012年美国糖尿病学会（ADA）/欧洲糖尿病研究学会（EASD）2型糖尿病高血糖管理立场声明以全新面貌公开发布。个体化方案成为这项声明强调的首选策略，基础胰岛素依然稳居二线地位，而“基础一追加”方案是实现个体化治疗的有效途径。 血糖的管理从 那几方面进行 糖 尿 病 现 状 2011年全球糖尿病患者人数已达到3.66亿，预计切至2030年将增至5.52亿，其中80%糖尿病患者来自中低收入的国家，每年按78000儿童患者1型糖尿病，40-59岁是糖尿病最大的患病人群，中国将成为糖尿病第一大国。2011年，国际糖尿病联盟（IDF）针对餐后血糖的整体解决方案。 HbAIC＜7%的2型糖尿病患者餐后高血糖71.7%，餐后高血糖在1型和2型糖尿病中非常普遍，糖化血红蛋白进行评估代谢指标都正常的情况下仍然会发生糖尿病。 转换糖尿病管理（一） 转换糖尿病管理，随着人们对T2DM病理学认识的深入，糖尿病管理的含义发生了较大转变以严格控制血糖，创新治疗，进入再次探索安全性，个体化治疗的时代。糖尿病的治疗标准不断更新。2012年ADA指南中推荐了弹性的血糖目标值，指出治疗强度需要考虑风险-获益的平衡，强调个体化治疗的重要。 转换糖尿病管理 （二） 有效的临床治疗方案，干预PPG的药物及其机制，在降低餐后血糖的优化治疗药物有数种作用机制不同有α-糖苷酶抑制剂，二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂，格列奈类，胰高糖素样肽-I（GLP-Y）类似物，胰岛素。 作用机制分别为：延迟碳水化物的吸收，延迟胃排空，增加饱感，刺激胰岛β细胞迅速分泌胰岛素，抑制胰高血糖素释放，代替餐后正常分泌的胰岛素。 T2DM患者管理目标 T2DM患者管理目标：减轻患者症状预防或延缓微血管并发症，减少大血管事件是T2DM患者的管理目标。实现优化血糖控制 设定降糖目标值和降糖方案必须个体化，遵重病人的意见，饮食，运动，糖尿病教育是任何T2DM治疗的基石,许多患者到最终需要胰岛素治疗，所以治疗决策均应与患者共同制定，整体心血管风险减低是治疗的关键 降血压即降血脂的水平目标，胰岛素是降高血糖最有效的治疗方案 血糖控制目标与治疗方案必须个体化 饮食，运动与教育，任何2型糖尿病的基石 除开禁忌，二甲双胍最佳的一线用药 二甲双胍的联合用药数据，1-2个口服/注射药物 的联合治疗 全程治疗，尽量减少副作用及低血糖发生 最终许多患者需要胰岛素或联合其他药物治疗 维持血糖控制 所有治疗策略应当和患者共同制定，关注偏好，需求与价值，全面心血管风险的降低，必须治疗的关注 个体化降糖治疗是关键 个体化降糖治疗是安全控糖的关键。理想的糖尿病治疗方案须结合降糖药物的特点，疗效，综合患者的意愿，提高其治疗的依从性，最终达到降糖的目标。制定方案时，需要考虑的因素，患者对治疗的态度，希望，曾经有无低血糖发生，严重程度（轻，中，重）服药后的不良反应发生风险，糖尿病病程，预期寿命，并发症，是否已发生心血管并发症，个人经济状况，公共卫生资原等。 糖尿病患者HbAIC（糖化血红蛋白）目标设定在7.0%以下，病程短，无心血管并发症，预期寿命长的患者在不发生低血糖的情况下，可以考虑更严格，预期寿命短的又有并发症可设置相对宽松的血糖控制目标。 个体化治疗的原则（一） 个体化治疗的原则（二） 非妊娠，非手术患者血糖的控制，对于新诊断，病程短，无并发症或严重并发症发症非老年＜65岁糖尿病患者，如其治疗依从性好，既往降糖期间无低血糖发生，有医疗条件和健康需求者，建议采用严格标准。 对于低血糖高危患者，糖尿病病程＞15年，有无感知性低血糖病史，有严重并发症如肝肾功能不全或全天血糖波动大，并反复出现低血糖症状者，应避免低血糖发生是临床管理的条件。 对于已有心脑血管疾病的患者，建议采用宽松目标，最高血糖可放宽至13.9mmOI/L. 接受糖皮质激素治疗的患者，一般应采用标准化目标进行。超老年（≥80岁）患者，应采用宽松标准。预测寿命＜5年患者，采用宽松标准，最高血糖放宽到13.9mmOI/L。