脑梗病例讨论精编版.pptVIP

治疗四组 基本情况 童大福 男 58岁 初中学历 发病原因：右侧脑梗 发病日期：2011年6月10日 入院日期：2011年8月11日 现病史 患者因“左侧肢体活动困难一月”入院。患者于两月余前清晨起床上厕所时突感左侧肢体无知觉，并逐渐出现左侧肢体无力，无头晕、头痛、恶性、呕吐，无意识障碍，无大小便失禁。遂急送“江苏省人民医院”，头颅MRI显示右侧急性脑梗塞，给予相关治疗，具体不详。病情平稳后，遗留左侧肢体功能障碍，饮水偶有呛咳，在脑科医院、省级机关医院行康复治疗。目前患者可在少量帮助下拄拐短距离步行，步态较差，左膝有过伸，足下垂、内翻，遂来我院行康复治疗。病程中无发热、咳嗽、气喘。饮食、睡眠可，大小便正常。 过去史 “高血压病”四月余，最高180/110mmHg，目前服用“尼莫地平”，血压控制可。 六年前及三月前发生“胰腺炎”，保守治疗后痊愈。40年前因运动后“右腹股沟疝”行手术治疗。否认重大外伤，输血史。 有吸烟史40年，平均每天4包，发病后戒烟；酗酒史40年，平均每天半斤，发病后戒酒。 药物过敏史：否认食物、药物过敏史；否认家族性遗传病史 辅助检查：头颅MRI（2011-6-14 江苏省人民医院）右侧急性脑梗塞 过去活动情况：生活自理 家庭、社会情况：家住5楼(无电梯） 汽车修理工人 现由妻子、亲人照顾 初期评定 1. 患者神清，思维清楚，言语清晰，查体合作 2. 左侧Brunnstrom运动功能评分：上肢2期，手1期，下肢3期 3. 改良Ashworth分级：左侧上肢屈肘肌群1+级，屈指肌2级，下肢内收肌群1级 4. PROM评定 检查时间： 2011年8月12日 肩关节 肘关节 髋关节 屈曲 0~105° 0~120° 0~140° 外展 0~75° 0~25° 后伸 0~60° 初期评定 5. 平衡功能评定：坐位平衡3级，站位平衡1级 6. 跟腱挛缩 7. 左侧内收肌（疼痛评分7分），左侧髂胫束（疼痛评分2分） 8. 左侧肢体深浅感觉减退 9. 左侧Babinsiki征（+） 10. ADL BI：60分（进食5分，洗澡0分，修饰0分，穿衣5分，上厕所5分，床椅转移10分，行走10分，上下楼梯5分，其余满分） 检查时间： 2011年8月12日 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 存在问题 1. 左侧肩痛 2. 左侧肢体肌张力较高 3. 站位平衡较差 4. 左侧内收肌、髂胫束疼痛 5. 步态异常（伸肌张力高、踝内翻、髋外旋、无髋后伸、膝关节控制差） 长期目标 1. 脱拐行走 2. 生活自理 短期目标 1. 站位平衡2级 2. 拄拐行走（由3点到2点） 治疗方案 1. 偏瘫肢体综合训练 (1) 肩胛骨被动活动及PNF (2) 上肢牵伸 (3) 肩关节主被动训练，肘关节牵拉训练 (4) 股四头肌、内收肌、跟腱牵伸 (5) 骨盆PNF (6) 下肢主被动活动及PNF (7) 站立平衡训练 (8) 行走训练（两点步行） 2. 主被动训练 3. 斜板 4. 手功能+作业 5. 理疗（中频、红外线、超声波疗法） welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 注意事项 防摔倒，牵伸时避免拉伤，控制运动量，注意血压的变化。 再次评定 1. 患者神清，思维清楚，言语清晰，查体合作 2. 左侧Brunnstrom运动功能评分：上肢2期，手2期，下肢3期 3. 改良Ashworth分级：上肢屈肌张力1级 手屈肌张力2级 下肢伸肌张力1+级 4. ROM 检查时间： 2011年8月29日 肩关节 髋关节 膝关节 被动屈曲 0~55° 0~135° 主动屈曲 0~65° 被动外展 0~50° 0~40° 主动外展 0~25° 再次评定 5. 平衡功能：坐位平衡3级 站立位平衡1级 6. 跟腱挛缩 7. 疼痛评分：肩关节VAS疼痛评分：6分 内收肌 VAS疼痛评分：2分 髂胫束VAS疼痛评分：0分 8. 左侧肢体深浅感觉减退 9. 左侧Babinsiki征（+） 10. ADL BI：70分（洗澡0分，修饰0分，穿衣5分，床椅转移10分，行走10分，上下楼梯5分） 检查时间： 2011年8月29日 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years