谵妄护理查房精编版.pptVIP

谵妄 陈文霞 免疫学之父 爱德华·詹纳 谵妄是一种意识和注意的障碍 伴有认知功能的改变或感知障碍 以急性起病和病情反复波动为特征 什么是谵妄？ 年龄大于65岁 认知功能低下者 活动功能衰退者 视觉或听觉功能退化者 营养或水分不足者 多种精神科用药 多重慢性疾病患者 致残率增加 死亡率增加 医疗费用增加 延长住院天输 高危人群 危害 免疫学之父 爱德华·詹纳 什么是谵妄？ 一种急性的、波动性的精神状态改变, 伴有注意力涣散及思维紊乱或意识水平的变化。 意识和注意障碍 认知功能改变 感知障碍 急性起病 病情反复波动 4 3 2 1 免疫学之父 爱德华·詹纳 临床表现 免疫学之父 爱德华·詹纳 谵妄的类型 活动减退型（50%） 活动亢进型（25%） 混合型（25%） 清醒程度 昏昏欲睡、无精打采 警觉性、高度紧张 交替出现 活动 慢、不协调 活跃、不安分、但是混乱 交替出现 能否跟随指令 被动的合作，遵循一步指令 有攻击性、抵抗命令 交替出现 思维 安静、思维混乱 易分心、思维散漫 交替出现 姓名：肖昌延 性别：男 年龄：85岁 民族：汉族 籍贯：江苏-南京 婚姻：已婚 1.高血压（最高血压197/75mmHG,未服药治疗） 2.糖尿病（20年，平日“拜糖平”治疗） 3.否认肝炎、结核、伤寒等传染病接触史 4.否认药物过敏史 5.否认输血史 一般资料 既往史 现病史摘要 言语不利 行走不稳2天 时间：2017-07-26 生命体征 T:36.5°C R:20次/分 P:60次/分 BP:170/80mmHG ?神智清楚，语言稍不利，查体合作 ?双侧瞳孔等大等圆光反射灵敏 ?四肢肌力、肌张力正常 ?辅助检查：头颅CT（07-18）两侧基底节区及右侧脑干腔梗 查体 1.脑梗死 2.高血压病3级（极高危） 3.2型糖尿病 诊断 主诉 查体 07-26 08:50 07-26 22:30 07-31 14:00 07-27 夜间 入院，神志清，言语稍不利 神智清，夜间呃逆不止 腋温37.5°C 患者夜间不眠且情绪不稳定，有尔激动时而恐惧，有时又抑郁 时间 病情发展 相关检查结果 血管超声 粥样硬化板块伴局部官腔狭窄 心脏超声 高血压病声像改变 头MAR 急性期脑梗死 糖化血红蛋白：10.8%（4.0-6.0） 酮体：弱阳性 葡萄糖：22.1mmol/L 血钾：3.4mmol/L 白细胞总数：17.16*10-9L（3.5-9.5） 免疫学之父 爱德华·詹纳 抗血小板聚集、护胃： 拜阿，潘妥洛克 活血化淤： 疏血通 清除自由基：依达拉奉 他汀类调脂：立普妥 消炎：莫敌 降血压：复代文 降糖药： 拜糖平、二甲双胍 抗焦虑：黛力新 解除肌肉痉挛：郝智 治疗 护理诊断 nursing diagnosis 睡眠形态紊乱 2 焦虑 3 体温过高 1 自理能力缺陷 5 有跌倒的风险 4 目标：病人体下降或恢复正常 休息与环境：指导患者休息，保持病室环境安静，维持适宜温湿度 饮食：提供高热量、蛋白质和维生素的流质或半流质食物，鼓励患者多饮水，以保证足够的入量并有利于稀释痰液 高热护理：采用温水擦浴，冰袋等物理降温措施，协助跟换衣物，必要时遵医嘱用药 口腔护理：做好口腔护理，鼓励病人经常漱口 用药护理:遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应 评价：病人体温恢复正常 体温过高（与肺部感染有关） 1 目标：逐渐适应环境，睡眠安稳 保持周围环境安静，避免喧哗，关闭门窗、窗帘 有计划的安排护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰 对焦虑的病人，增加相互之间的信任，解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心 ①减少睡前活动量；②避免睡前喝咖啡、浓茶；③热水泡脚、洗澡，背部按摩；④听轻音乐，指导病人放松技术，如缓慢深呼吸，全身肌肉放松等 必要时遵医嘱使用安眠药并效果评价 睡眠形态紊乱（与环境、焦虑有关） 2 评价：病人能自行入睡或在药物作用下入睡 目标：病人住院期间情绪稳定，能采取有效的方法应对或缓解 向病人、家属讲解下诉知识：①CT/MRI检查结果；②护理计划及病情变化信息，取得理解和配合；③家属避免与病人谈论有关病情不良预后的话题 认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。耐心的向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，积极配合治疗 经常巡视病房，了解病人的需求，帮助解决问题，尽量解决病人提出的问题 指导使用放松技术：缓慢呼吸，全身肌肉放松，听音乐等