腹膜透析相关感染精编版.pptVIP

其他单一革兰阴性菌导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗 病因：此类腹膜炎的致病菌包括大肠埃希菌、克雷伯杆菌、变性杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等，由此导致的腹膜透析相关腹膜炎可能由接触污染、导管相关感染、便秘、憩室炎/ 结肠炎等引起。 治疗：如致病原为嗜麦芽窄食单胞菌，可根据药敏试验结果选择复方新诺明（口服）、替卡西林/ 克拉维酸钾（腹腔用药）或米诺环素（口服），疗程为3 ～ 4 周；如致病原为其他单一革兰阴性菌，根据药敏试验结果选择药物，通常头孢他啶、头孢吡肟或喹诺酮类抗生素有效，疗程为2 ～ 3 周。 真菌性腹膜炎的治疗 病因：真菌感染导致的腹膜透析相关腹膜炎多见于近期有采用抗生素治疗细菌性腹膜炎史的患者。 治疗：真菌性腹膜炎预后差，病死率高。透出液涂片或微生物培养结果证实后强调立即拔管，并继续使用敏感药物（如卡泊芬净、氟康唑、伏立康唑）等治疗至少10 d。 培养结果为阴性的腹膜透析相关腹膜炎的治疗 透出液微生物培养结果阴性的可能原因：培养方法敏感性低；培养前已使用抗生素；标本量过少；标本存放不正确；特殊致病菌感染；其他原因。 治疗：经验性抗感染治疗后如患者临床症状改善，可继续使用初始方案连续治疗2 周。如经验性治疗用药5 d 后临床症状无明显改善则应拔管，拔管后继续抗感染治疗至少2 周。 其他致病菌导致的腹膜炎 多种革兰阳性菌混合感染引起的腹膜透析相关腹膜炎通常由接触污染或导管相关感染引起，根据透出液微生物培养及药敏结果选用敏感抗生素治疗2 周，通常预后较好。 多种肠道细菌混合感染导致的腹膜透析相关腹膜炎，可能需要拔管。联合使用甲硝唑和氨苄西林、头孢他啶或氨基糖苷类抗生素中的一种静脉抗感染，疗程至少2 周。 腹膜透析相关腹膜炎的拔管和重置 拔管：难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎、药物治疗无效的分支杆菌或多种肠道细菌导致的腹膜透析相关腹膜炎等须拔管，拔管后应进行腹膜透析导管残端培养和药敏试验以指导后续用药。 重置：复发性腹膜炎应在腹膜透析流出液转清后再进行重置管，同时继续进行抗感染治疗。难治性腹膜炎至少应在拔管后2 ～ 3 周或以后再行重置管，而真菌性腹膜炎可能需要更长的时间。部分病例可能因严重的腹膜损伤、粘连而导致重置管失败或无法继续有效进行腹膜透析治疗，需改行血液透析。 腹膜透析导管相关感染的诊断和治疗 出口处感染和隧道感染统称为腹膜透析导管相关感染，是导致腹膜透析相关腹膜炎和拔管的主要原因之一。 出口处感染 诊断要点： 原因：出口处周围未保持干燥、软组织损伤以及细菌定植。金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌是最常见且最严重的致病菌，其他可能的致病原包括厌氧菌、链球菌、军团菌、类白喉菌、酵母菌和真菌等。 临床表现：导管出口处水肿、疼痛、出现脓性分泌物、周围皮肤红斑、结痂、出现肉芽组织等。 一旦出口处出现脓性分泌物即可诊断；出口处周围皮肤红斑既可能是感染的早期表现，也可能仅为皮肤反应，出口评分系统有助于鉴别。发生出口处感染时应进行分泌物涂片革兰染色和分泌物微生物培养以指导用药，微生物培养方法应涵盖需氧菌和厌氧菌。 出口处感染 出口处感染的治疗： 出口处感染的一般治疗：主要包括加强局部护理和使用抗生素乳膏。感染严重者可将纱布用高渗盐水浸湿，缠绕在导管周围15 min，每天1 ～ 2 次。 出口处感染的经验性抗感染治疗：应选择金黄色葡萄球菌敏感的抗生素，如果患者既往有铜绿假单胞菌导致的出口处感染史，所用抗生素的抗菌谱也要覆盖这种细菌。 出口处感染的后续治疗： 获得出口处分泌物培养及药敏结果后调整抗生素的使用。除非出口处感染的致病菌为MRSA，一般给予口服抗生素治疗。 由革兰阳性菌引起的出口处感染可选择耐青霉胺或广谱的口服青霉素，也可使用第一代头孢菌素，但对于MRSA 导致的出口处感染应使用万古霉素。克林霉素、多西环素和米诺环素对于部分社区获得的MRSA 感染可能有效。对于严重、好转缓慢的感染，可加用利福平（600 mg/d）口服，疗程不超过1 周。 铜绿假单胞菌导致的出口处感染应联合使用2 种敏感抗生素进行长程治疗，其中口服喹诺酮类抗生素为首选，另外可静脉使用头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林、亚胺培南/ 西司他丁、美罗培南、氨基糖苷类抗生素等之中的1 种。 隧道感染 诊断：隧道感染是发生于腹膜透析导管皮下隧道周围软组织的感染性炎症，通常伴发于出口处感染，很少单独发生。其临床表现隐匿，可出现红斑、水肿或皮下隧道触痛等。金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌导致的出口处感染常伴有同种细菌引起的隧道感染。隧道超声检查有助于评估隧道感染范围和疗效，为选择治疗方案提供依据。 治疗：隧道感染的一般治疗和抗感染治疗参见出口处感染。难治性隧道感染通常需要拔管；剥除皮下涤纶套