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再谈心外科术后血糖 ———仅仅是为了目标吗？;应激性高血糖：定义及发病率 应激性高血糖：与危重病预后关系 强化胰岛素治疗：争议 心脏外科病人：血糖目标？ ;危重病人高血糖定义：血糖高于正常范围上限 (成人：99 mg/dl or 5.5 mmol/L)。 原因：应激致高分解代谢及胰岛素抵抗;北京协和医院外科等多家医院 普通外科中等手术125例，手术后连续3天血糖监测，平均空腹血糖水平7.0mmol/L 静注10%葡萄糖液500mL(4mL/min)后即刻血糖平均11.1mmol/L;危重病高血糖与预后; 60年代， Dr. Sodi-Pallares： glucose, insulin and potassium (GIK) 有助于缺血及再灌注损伤心肌能量代谢，有助于冠心病患者心功能恢复 GIK除对代谢的影响外，其中的胰岛素有直接作用 GIK在临床的确切作用至今仍有争论;高血糖对肝肾细胞和内皮细胞的完整性以及心脏有直接毒性作用 不清楚高血糖的毒性作用导致具有重要临床意义时的血糖水平 研究提示：GIK的作用根据病人是否存在高血糖而不同 ;2001年van den Berghe等进行的Leuven研究： 纳入ICU1548高危心脏外科和高危非心脏手术患者 强化治疗组(血糖4.4～6.1mmol/L) 常规降糖组(血糖水平超过11.9mmol/L时予胰岛素输注,使血糖10.0～11.1mmol/L) ;随访一年，强化治疗组： ICU 死亡率从 8.0 至 4.6% (下降 3.4%) 院内死亡率从10.9至 7.2% (下降 3.7%) 机械通气时间减少，肾功能衰竭发生率下降，神经系统损伤减少，感染发生率下降，因而多脏器功能衰竭的发生减少;亚组分析：是高血糖的控制而非胰岛素本身使病人获益 Leuven研究是确立胰岛素强化治疗在外科血糖控制中地位的里程碑 是近年来在危重病治疗领域取得的重大临床成就;Insulin use during intensive careG Van den Berghe;;;; 另一项对531例心脏术后患者开展的胰岛素强化治疗亦得出同样结论;心肌梗死、不稳定型心绞痛,脑中风病人 高血糖是死亡危险因素 3.9～5.6mmol/L作为正常血糖参考值,与高血糖6.2～ 8.1mmol/L、8.1～11.1mmol/L、11.1～16.7mmol/L、16.7mmol/L分别进行对照 结果显示：不同水平的高血糖与病死率明显相关 随着血糖的增高其死亡危险性呈阶梯样成倍增长 在2000例脑梗死病人中,随着血糖的升高,死亡危险由3倍增加至15倍;Srinivasan等： ICU患儿24h内血糖5.5mmol/L,病死率8.3% 血糖5.5～7.7mmol/L,病死率12.5 血糖7.7～10.0mmol/L,病死率20% 血糖10mmol/L,病死率28.5% ICU24h内死亡患儿平均血糖峰值明显高于生存者 高血糖持续时间长,入住ICU48h以上,血糖8.3mmol/L， 死亡风险增加3倍 血糖峰值和持续时间是患儿死亡风险的独立影响因素 ;强化胰岛素治疗：争议;The Glucontrol multicenter RCT （2007年） 严格控制血糖 4.4~6.1 mmol/L(80 ~ 110 mg/dl) 与中度控制血糖7.8 ~ 10.0mmol/L( 140 ~ 180 mg/dl)比较，后者改善生存率 由于目标血糖难以达到，且低血糖发生率为9.8%，此试验亦提前终止 院内死亡率两组无明显区别;VISEP研究（2008年） 研究组血糖4.4 ~ 6.1 mmol/L（ 79 ~ 110 mg/dl）；对照组 血糖10 ~ 11 mmol/L（ 180 ~ 200 mg/dl） 488 名病人入组后强化胰岛素治疗组低血糖发生率为 12.1% ，试验终止;JAMA荟萃分析（2008年）： 强化控制血糖与住院死亡率降低无关 低血糖症发生风险增加 败血症发生风险降低;NICESUGAR（2009）： 研究组血糖4.5 ~ 6.0 mmol/L(108 mg/dl) ， 常规组血糖 8 ~ 10 mmol/ L(140 ~ 180 mg/dl) 90天死亡率分别为27.5%与24.9% 严重低血糖发生率分别为6.8%与0.5% 围术期对高血糖的控制使病人处于低血糖潜在风险中 ;美国