临床麻醉学-心血管病人手术的麻醉.pptVIP

心血管病人手术的麻醉 心血管病人手术的麻醉 概念 心血管手术:手术部位在心脏或大血管 心血管疾病:心脏和大血管的疾病,包括先天性和后天性 ---心血管病人手术死亡率高,麻醉风险大 心血管病人手术的麻醉 心血管病人的手术 心血管手术 心血管病人的非心脏手术 直视（体外循环） 非直视 心脏停跳 心脏不停跳 心血管病人手术的麻醉---麻醉前评估与准备 1麻醉前评估 1.1病史 心脏病的症状和发病经过 是否伴心功能不全和治疗经过 过去疾病及治疗情况 既往和近期的药物治疗 1.2体检 1.3心功能分级及危险因素计分 心血管病人手术的麻醉 心血管病人手术的麻醉 心功能分级与CI、EF、LVEDP 心血管病人手术的麻醉---麻醉前评估与准备 1麻醉前评估 1.4特殊检查 1.4.1 心电图和24 小时动态心电图 房颤、频发室早、多 源性早博等 完全性房室传导阻滞 心电图的缺血性改变 1.4.2 X线胸片:显示 心脏大小、肺血多少等 心血管病人手术的麻醉---麻醉前评估与准备 1麻醉前评估 1.4特殊检查 1.4.3超声心动图:显示心脏结构、测量射血分数和瓣膜狭窄程度 1.4.4心导管检查和心血管造影 可诊断复杂的心脏畸形和显示阻塞的冠状血管 1.4.5心血管病人的危险因素:心功能差、心脏扩大、严重紫绀、肺动脉高压、心室流出道阻塞、复杂畸形以及瓣膜狭窄程度等 心血管病人手术的麻醉---麻醉前评估与准备 2麻醉前准备 ------总目标:改善心功能和全身情况,控制并发症,稳定情绪 2.1调整心血管治用疗药 2.1.1.洋地黄类 术前24~48h停药 2.1.2.?-受体阻滞药和钙拮抗剂 术前不宜停药 2.1.3抗高血压药 术前不宜停药 2.1.4.利尿药 易致低钾或低血容量,术前2~3d停药 心血管病人手术的麻醉---麻醉前评估与准备 2麻醉前准备 2.2麻醉前用药 2.2.1足够镇静，但避免呼吸循环抑制。成人常用吗啡5~10mg、东莨菪碱0.3 mg 冠心病可加 ?-受体阻滞药 和硝酸酯类药，如美多心胺12.5~25 mg、消心痛10 mg。 2.2.2.婴幼儿不必常规使用术前药,但法四患儿可使用?-受体阻滞药 心血管病人手术的麻醉---非直视心脏手术的麻醉 1慢性缩窄性心包炎手术麻醉 心血管病人手术的麻醉---非直视心脏手术的麻醉 1慢性缩窄性心包炎手术麻醉 核心问题：心脏的舒张和充盈受限。继发的病理生理改变是 1每搏量降低，增快心率是提高心输出量的唯一依靠; 2血液淤积在各脏器中产生大量的胸水和腹水。 心血管病人手术的麻醉---非直视心脏手术的麻醉 1慢性缩窄性心包炎手术麻醉 麻醉处理 1)术前尽可能改善全身情况（包括胸腹水的处理） 2)避免选择抑制心肌的麻醉药物，氯胺酮可作为麻醉诱导的首选，特别要防止心动过缓和低血压。 心血管病人手术的麻醉---非直视心脏手术的麻醉 1慢性缩窄性心包炎手术麻醉 3)密切注意手术操作 如放置胸骨牵开器。采用头高位，防止心包切除后静脉回流骤增；下腔静脉回流障碍解除前15分钟，可给予洋地黄预防心衰 4)适当控制输液 5)手术刺激引起心律失常时，使用利多卡因喷撒或静注。 心血管病人手术的麻醉---非直视心脏手术的麻醉 2急性心包填塞的麻醉处理 原因：心脏外伤、心脏术后出血 机制：心包压力升高影响充盈，主要靠交感兴奋代偿 临床表现：CVP高而血压低、心率快 处理：保持或增加交感张力，谨慎使用麻醉药，必要时仅用肌松药；迅速开心减压 心血管病人手术的麻醉---非直视心脏手术的麻醉 动脉导管的解剖 病理生理 左→右分流 左室负荷↑ 左室肥厚 左→右分流 体循环血↓ 左室代偿做功 左心衰 肺血流↑ 肺动脉高压，右室肥厚、右心衰 心血管病人手术的麻醉---非直视心脏手术的麻醉 3动脉导管结扎术麻醉 麻醉处理 关键是控制性降压 降压时机 导管过带 或结扎 降压药物 硝普钠 1~2ug.kg.min 心血管病人手术的麻醉 直视心内手术麻醉的共同特点 1 核心问题 ：血流动力学稳定 2 监测 有创血压、 ECG、CVP、SP02、血气、T、 尿量、电解质、LAP、PAP 3 呼吸管理 轻度过度通气（冠心病除外） 4 循环管理 维持适当前后负荷和心肌收缩力，避免肺血管阻力和体循环阻力的明显波动 5 心脏停跳或不停跳? 心血管病人手术的麻醉 直视心内手术麻醉共同特点 6 常用药物（剂量仅供参考） 1）增加心肌收缩 多巴胺、