急诊医学 -1.多发性创伤.pptVIP

多发性创伤 概念 　多发性创伤（multiple injuries): 是指在同一致伤因素作用下身体两个或以上解剖部位或脏器遭受损伤，其中至少一处损伤是危及生命的。它包括三个内容：①两个及以上解剖部位同时或相继发生创伤； ②各个创伤即使单独存在，也不能被视为轻微创伤，亦即单个创伤就可能对生命构成威胁或致残。③各个创伤均为同一致伤因素所造成。 有下列之一者可诊断为多发伤 头颅伤：颅骨骨折伴昏迷、半昏迷的颅内血肿、脑挫伤及颜面部骨折； 颈部伤：颈不外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤； 胸部损伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔、心脏、大血管和气管破裂； 腹部伤：腹内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大血肿； 泌尿生殖系损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂，尿道断裂，阴道破裂； 复杂性骨盆骨折（或伴休克）； 脊椎骨折、脱位伴脊髓伤，或多发脊椎骨折； 上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断； 下肢长管状骨骨折，下肢离断； 四肢广泛皮肤撕脱伤。 二、多发伤的临床特点 ㈠ 全身反应重，病情变化快， 并发症发生率及死亡率高。 严重多发伤都伴有一系列的没复杂全身应激反应，会发生严重的生理紊乱及病理生理变化。其反应程度受创伤严重程度、性质、部位和受伤时情况等影响。 三个死亡高峰： 第一死亡高峰---伤后数分钟。死亡原因主要为脑（干）、高位颈髓的严重损伤或心脏大血管的破裂。 第二死亡高峰---伤后6~8小时，死亡原因主要为颅内血肿、血气胸、实质性脏器破裂等。是抢救的黄金时间。 第三死亡高峰---伤后数天或数周内。死亡原因主要为并发症。 （二） 多部位和多样性伤情： 损伤部位多、范围广是其主要特征。 常有危及生命伤情存在，也有容易遗漏的伤情。 组织损伤即可以单个部位伤为主，也可是多部位伤并重； 主要伤情和次要伤情可随病情发展而演变。 开放性损伤与闭合性损伤、钝性伤与锐性伤及明显性损伤与隐匿性损伤可同时存在； 同一解剖部位可发生多处部位或多脏器损伤。 （三）非对称性表现 解剖伤害与生理紊乱分离 　　血压、心率的改变与血容量情况不一致：伤后血流动力学改变与其主要损伤相一致，严重的躯干伤或骨性出血可表现有血压下降、心率加快等失血性特征，当患者呈现血压上升、心率减缓的趋势时多显示有颅内压增高存在。如两者损伤并重时，却为它们混合性特征，甚至短期内可无明显改变。 解剖伤害与生理功能紊乱不一致：如腹部空腔脏器破裂时，解剖伤害虽较为严重，但生理紊乱短期内可能尚不明显。当伴有张力性气胸或肋间血管破裂失血性休克、脑震荡等解剖伤害可能不重，但生理功能紊乱常较明显。 2.局部症状与专有体征错位 意识：尽管意识状态的改变是反映颅脑损伤重要指标，但严重休克、酒精中毒、组织缺血缺氧或酸中毒等病理损害也能引起一定程度的意识障碍，如有颅脑伤并存时，伤员常常缺乏正确主诉。 呼吸障碍或换气不足 常是严重胸部伤的特有征象，在有严重颅脑创伤或休克、高位截瘫以及膈下脏器破裂积液或膈肌破裂脏器移位等可引起类似胸部伤的表现，形成所谓的“错位性征象”。合并有胸腰椎损伤血肿、骨盆性腹膜后血肿及膈肌破裂等损伤时可产生类似于腹腔脏器损伤的临床征象,常引起“误诊性诊断”。 3.伤情表现与检诊缺失差异 腹部： 腹膜后脏器损伤或颅脑损伤、严重休克出现意识障碍或昏迷的伤员，多反应迟钝，腹壁松弛，缺乏相应症状和体征；若腹部以外的严重伤情常可掩盖腹部脏器伤，极易造成诊断延迟或临床误诊。 胸部：肺挫伤、心肌挫伤、支气管损伤及膈肌破裂等常缺乏典型临床特征和检诊发现，在多发伤状况下易被其他部位的伤情所掩盖，伤后早期常被漏诊。 颅脑： 多发伤时的颅脑损伤早期征象则主要依靠意识状态、瞳孔反射及一侧肢体功能障碍(锥体束征)检诊，若伴有严重脊髓损伤或骨折，伤员肢体功能检查多缺乏典型的体征；尤其是早期临床征象缺乏者，在大量出血控制以后，可随着血循环的稳定，又可继发脑疝征象出现。 （四） 创伤性休克： 多为创伤性-低容量性休克；发生率高。 隐匿型代偿性休克 ：专指全身监测指标基本正常，而内脏器官依然缺血的状态，尤其是严重多发伤，无论临床表现是否明显，往往均伴有不同程度的休克。内脏低灌流持续发展也是引发MODS的危险因素之一。 多发伤休克的另一特点是低容量休克与心源性休克可同时并存，后者多由胸部创伤、血气胸、心肌挫伤、心包填塞以及创伤性心肌梗塞所致。 （五）低氧血症： PaO2低下是多发伤早期较为常见的表现，尤其在并发有胸部创伤、昏迷或休克时更为明显，其程度与组织损伤、休克状况、应激代谢以及反应时间等因素有关。若同时代偿性过度换气PaCO2也趋下降。 临床上常有两种类型： 呼吸困难型。缺氧表现较为典型，呼吸困难明显，PaO2可持续下降，多为