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医院内部控制管理制度

医院内部控制管理以规范经济活动和业务活动有序运行为目标，通过建立健全内部权力制约机制、完善制度流程、强化风险防控，实现对预算管理、收支管理、采购管理、资产管理、医疗业务、合同管理等关键领域的全流程管控。具体内容如下：

一、组织架构与职责分工

医院设立由党委书记、院长牵头的内部控制领导小组，负责统筹规划内控体系建设，审议重大内控事项。领导小组下设内部控制办公室（以下简称“内控办”），挂靠财务部门，承担日常组织协调、制度修订、风险评估、监督检查等职责。各业务部门作为内控执行主体，需指定一名内控专员，负责本部门制度落实、风险上报及整改跟进。

决策层职责明确：党委会重点把控“三重一大”（重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额度资金运作）事项的政治方向和合规性；院长办公会负责医疗、教学、科研、后勤等具体业务的决策，确保决策程序符合《医院章程》及相关法规要求。管理层中，分管财务的副院长牵头负责经济活动内控，分管医疗的副院长牵头负责医疗业务内控，其他分管领导对分管领域内控负直接领导责任。

职能部门分工细化：财务部门负责预算、收支、成本、债权债务等经济活动的全流程管理；审计部门独立实施经济责任审计、专项审计和内控有效性评价；医务部门负责医疗质量、安全、核心制度执行等业务内控；设备科、药剂科分别负责设备、药品的采购、验收、保管；后勤部门负责房屋、车辆等资产的日常管理；信息部门负责信息系统安全及数据权限控制。

二、风险评估与应对机制

医院建立常态化风险评估机制，每年6月和12月由内控办组织各部门开展风险评估，特殊情况（如政策调整、重大事件）随时启动。风险评估采用“部门自查+跨部门联查+外部专家咨询”相结合的方式，覆盖医疗质量、财务收支、采购管理、资产管理、合同履约、信息安全六大领域。

医疗质量风险重点关注：围手术期管理缺陷（如术前评估不充分、术中意外处理不当）、病历书写不规范（如诊断依据缺失、签名不全）、危急值报告延迟、患者身份识别错误等。应对措施包括：修订《医疗质量安全核心制度实施细则》，明确三级查房、会诊、手术分级等制度的操作标准；每月抽取5%的运行病历和10%的归档病历进行质控，结果与科室绩效挂钩；推行“腕带+双向核对”身份识别系统，在门诊、病房、手术室设置核对关键点。

财务风险聚焦：预算执行偏差（如项目支出超预算、结转资金闲置）、资金安全隐患（如现金收取超限额、票据管理混乱）、往来款长期挂账（如超过3年未清理的应收医疗款）。应对措施包括：实行“二上二下”预算编制流程（科室申报-财务初审-院长办公会审议-职代会通过-下达执行），年度预算调整需经党委会审批；严格执行“收支两条线”，门诊、住院收费处每日下班前将现金缴存银行，财务部门次日核对收款系统与银行流水；建立往来款台账，对超过1年的债权由财务部门发函催收，超过3年且确认无法收回的按规定程序核销。

采购与资产管理风险关注：采购需求不合理（如重复购置、参数设定排他性）、供应商履约能力不足（如交付延迟、质量不达标）、资产处置不规范（如未评估直接报废、处置收入未入账）。应对措施包括：采购需求由使用部门、技术部门、财务部门联合论证，50万元以上项目需经院长办公会审批；建立供应商动态评价体系，每半年根据交货及时率、质量合格率等指标分级管理，淘汰末位10%的供应商；资产处置实行“使用部门申请-技术部门鉴定-财务部门核价-院领导审批-公开拍卖”流程，处置收入全额上缴财务部门。

三、关键业务控制流程

（一）预算管理控制

预算编制坚持“量入为出、收支平衡、统筹兼顾、保证重点”原则。每年9月启动下一年度预算编制，各科室根据业务计划、人员配置、设备需求等提交《科室预算申报表》，其中人员经费按编制内实有人数核定，公用经费按定额标准计算，项目经费需附可行性报告及绩效目标。财务部门汇总后，结合上年度预算执行率（低于90%的项目核减50%预算）、医院战略规划（优先保障学科建设、设备更新）进行初审，形成《预算草案》提交院长办公会审议。审议重点包括：收支结构合理性（人员支出占比不超过40%）、项目必要性（非急需项目暂缓）、绩效目标可衡量性（如设备采购需明确年使用效率≥80%）。预算草案经职代会通过后，于12月底前以正式文件下达各科室。

预算执行实行“月度分析、季度通报、年度考核”。财务部门每月5日前生成《预算执行进度表》，对执行率低于序时进度（如3月底执行率＜25%）的科室发送预警通知；每季度召开预算执行分析会，分管院长、科室负责人参会，分析滞后原因并制定整改措施（如调整采购计划、加快项目实施）。预算调整仅限因政策变化、突发公共卫生事件等不可抗力因素，由科室提交《预算调整申请》，说明调整原因、金额及对原绩效目标的影响，经内控办审核、院长办公会审议、党委会批准后执行，调整幅度不超过原预算的10