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医院考核办法和考核细则范文

第一章总则

为健全医院管理体系，提升医疗服务质量与运营效能，落实公立医院公益性定位，结合国家卫生健康行业管理要求及本院实际，制定本考核办法。本办法适用于医院临床科室、医技科室、护理单元及职能部门（以下统称“考核对象”），考核内容涵盖医疗质量、服务质量、运营管理、安全与应急、党建与行风建设五大维度，实行“定量为主、定性为辅，日常监测与年度总评结合”的考核机制。

第二章考核内容与评分标准

第一节医疗质量（总分400分）

一、临床科室考核（200分）

1.病历质量（50分）：甲级病历率≥98%（以《病历书写基本规范》为标准），每降低0.1%扣1分；丙级病历每出现1份扣5分；病历及时性（入院记录24小时内完成率、出院记录48小时内完成率）均≥99%，每降低1%扣2分；病历内涵质量（诊断逻辑、治疗合理性、知情同意书签署）通过质管科每月抽查，每份缺陷病历按严重程度扣1-3分，累计扣分不超过10分。

2.合理用药（40分）：门诊处方合格率≥98%（重点考核抗生素、激素类、高危药品使用），每降低1%扣2分；住院患者抗菌药物使用强度≤40DDDs，每超标5DDDs扣3分；药占比（药品收入/医疗收入）≤28%，每超标1%扣2分；临床路径入组率≥70%，完成率≥85%，每降低5%分别扣2分。

3.诊疗规范（40分）：危急值处置及时率100%（从接收至处置≤30分钟），漏报或延迟每例扣3分；手术安全核查执行率100%（涵盖术前、术中、术后三方核查），未执行每例扣5分；Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例≤30%，每超标5%扣2分；重大手术（四级手术）占比≥15%（根据科室专科特点调整），每降低2%扣1分。

4.医疗技术管理（30分）：新技术、新项目开展需经伦理委员会审批，未经审批开展每例扣10分；限制类技术临床应用备案率100%，未备案扣5分/项；技术并发症发生率≤科室前三年平均水平，每超标10%扣3分。

5.疑难病例管理（20分）：疑难病例讨论率≥95%（住院患者中诊断不明确或治疗效果差的病例），每降低5%扣2分；多学科会诊（MDT）开展频次≥2次/月（根据科室需求调整），未达标扣3分/次；会诊记录完整性（含参与科室意见、后续方案）缺失每例扣1分。

二、医技科室考核（100分）

1.报告准确性（30分）：检查检验报告准确率≥99.5%（以临床反馈或复检结果为准），每降低0.1%扣2分；危急值报告及时率100%（检验20分钟内、影像30分钟内反馈临床），延迟每例扣3分；报告描述规范性（术语使用、结论明确性）通过抽查，每份缺陷报告扣1分，累计不超过5分。

2.检查时效性（25分）：普通检查（如超声、放射）当日完成率≥90%（非预约患者），每降低5%扣2分；急诊检查（如CT、血气分析）30分钟内出报告率100%，延迟每例扣5分；检查设备开机准备时间≤15分钟（每日首台检查前），超时每次扣2分。

3.设备与质量控制（25分）：设备日常维护记录完整率100%（包括性能检测、校准），缺失记录每台次扣2分；质量控制项目（如检验室内质控、影像参数校准）完成率100%，未完成扣3分/项；设备故障维修响应时间≤2小时（白天）/4小时（夜间），超时每次扣3分。

4.与临床协作（10分）：临床对医技报告满意度≥90%（通过问卷或信息系统评价），每降低5%扣2分；主动参与临床会诊（如病理科疑难病例讨论）频次≥1次/月，未达标扣2分/次。

三、护理单元考核（100分）

1.护理文书（20分）：护理记录完整性（生命体征、护理措施、患者反应）合格率≥98%，每降低1%扣2分；护理评估及时性（入院评估≤2小时、术后评估≤30分钟）达标率100%，延迟每例扣1分；护理文书电子签名规范率100%，代签或漏签每例扣3分。

2.基础护理（30分）：分级护理落实率100%（按护理级别完成生活护理、病情观察），未落实每例扣5分；压疮（非院外带入）发生率0，每发生1例扣10分；跌倒/坠床高风险患者预防措施执行率100%（包括评估、标识、宣教），未执行每例扣5分。

3.院感防控（30分）：手卫生依从性≥95%（通过手环监测或现场抽查），每降低5%扣3分；无菌操作规范率100%（包括穿刺、换药、导管护理），违规每例扣5分；医疗废物分类合格率≥98%（感染性、病理性废物区分），每降低1%扣2分。

4.护理教学（10分）：低年资护士（≤3年）培训覆盖率100%（每月技能考核、理论学习），未达标扣3分/人；护理查房频次≥2次/月（重点病例、专科护理），未达标扣2分/次；患者对护理操作满意度≥92%，每降低3%扣2分。

第二节服务质量（总分200分）

1.患