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医院考核实施办法

为健全医院管理体系，提升医疗服务质量与运行效率，激发全员工作积极性，结合医院实际情况，制定本考核实施办法。本办法适用于医院全体临床科室、医技科室及行政后勤部门，考核内容涵盖医疗质量、服务效率、患者安全、学科建设、运营管理及人员绩效六大维度，通过量化指标与定性评价相结合的方式，实现考核过程规范化、结果应用科学化。

一、医疗质量考核

医疗质量考核以保障医疗安全、提升诊疗水平为核心，设置基础医疗质量、病历管理、合理用药、检查检验质量四大模块，占总考核权重30%。

1.1基础医疗质量

（1）医疗技术规范执行率：要求临床科室严格执行《临床诊疗指南》《临床技术操作规范》，考核期内随机抽取50份在院病历，核查诊断、治疗、操作符合规范情况，达标率需≥98%。每降低1%扣1分，未执行核心制度（如三级查房、疑难病例讨论）的单份病历扣2分。

（2）手术安全管理：重点考核手术分级管理、术前讨论、手术安全核查执行情况。手术分级符合率需100%（低年资医师不得开展超出权限手术），术前讨论覆盖率≥95%（急诊手术术后24小时内补记），手术安全核查执行率100%。每发现1例未执行手术分级扣3分，术前讨论缺失扣2分，核查漏项扣1分。

（3）危急重症救治能力：考核科室急危重症患者抢救成功率（≥90%）、平均抢救时间（≤30分钟）。每月统计ICU、急诊科及各临床科室抢救病例，成功率每降低1%扣1分，平均抢救时间每延长5分钟扣0.5分。

1.2病历管理

（1）病历书写规范：运行病历要求24小时内完成入院记录，首次病程记录6小时内完成，手术记录24小时内完成；归档病历需在患者出院后3个工作日内完成，电子病历需及时签名。每月随机抽查50份病历（运行病历20份、归档病历30份），甲级病历率需≥95%（无丙级病历）。每份乙级病历扣0.5分，丙级病历扣2分，归档延迟每份扣1分。

（2）病历内涵质量：重点核查诊断逻辑性、治疗方案合理性、辅助检查关联性及出院小结完整性。采用双盲评审法，由5名高年资医师组成评审组，每份病历按20项核心指标评分（满分100分），平均分低于85分的单份病历扣1分，科室平均分低于90分扣5分。

1.3合理用药

（1）抗菌药物管理：严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，住院患者抗菌药物使用率≤60%，门诊患者≤20%，I类切口手术预防用药率≤30%，抗菌药物使用强度≤40DDD。每月通过HIS系统提取数据，每超标1%扣1分，无指征用药单例扣2分。

（2）处方质量：门诊处方合格率≥98%（无超剂量、重复用药、配伍禁忌），每月抽查200张处方，不合格处方每张扣0.2分；住院患者医嘱合格率≥99%，抽查100份医嘱，每份不合格医嘱扣0.3分。

1.4检查检验质量

（1）检查报告准确性：医学影像、检验、病理等科室检查报告符合率需≥98%（与临床最终诊断对比）。每月抽取50份报告，每份不符合扣1分；危急值报告及时率100%（接获后10分钟内通知临床），每延迟1次扣2分。

（2）设备质控：CT、MRI、检验设备需按周期进行质量检测，检测合格率100%，未按时检测或检测不达标设备每台扣3分。

二、服务效率考核

服务效率考核以优化患者就医体验、提高资源利用效率为目标，设置门诊服务、住院服务、手术效率三大模块，占总考核权重20%。

2.1门诊服务

（1）患者等待时间：普通门诊平均候诊时间≤30分钟，专家门诊≤45分钟，检查（超声、放射）报告出具时间≤1小时（急诊≤30分钟）。通过分诊叫号系统统计数据，候诊时间每延长5分钟扣1分，报告延迟每例扣0.5分。

（2）门诊服务量：临床科室门诊人次较上年同期增长率需≥5%（新开设科室除外），未达标的科室按差额比例扣分（每降低1%扣0.5分）；门诊次均费用增长率≤3%（剔除物价因素），超标部分每1%扣1分。

2.2住院服务

（1）平均住院日：三级医院平均住院日控制在8-10天（各科室根据病种特点设定目标值），每延长1天扣2分；床位周转率≥18次/年（重点学科≥20次），每降低1次扣1分。

（2）术前等待时间：择期手术患者术前平均等待时间≤3天（不包括术前检查必要时间），每延长1天扣1分；当日手术占比≥30%（急诊手术除外），每降低5%扣1分。

2.3资源利用效率

（1）设备使用率：大型设备（如CT、MRI）每周开机时间≥50小时，使用率≥80%（实际检查量/理论最大检查量），每降低5%扣1分；检验设备项目完成率≥95%（开单项目/实际检测项目），每降低1%扣0.5分。

（2）医护配比：临床科室医护比需达到1:2（病房）、1:1.5（门诊），未达标的科室每低0.1扣1分（因人员调配原因除外）