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内河机动渔船船员考试申请表 填表日期：×××年××月××日 编号： 姓 名 ××× 性 别 男 出生日期 ×××× 贴 照 片 处 文化程度 小学 出生地 ×× 身体状况 健康 家庭住址 ×××××××××××× 身份证号 330821××××××××× 最 近 资 历 船 名 职 务 金渔033 驾 驶员 考试科目 理论考试 实际操作考试 考试成绩 渔港监督部门意见： （盖章） 年 月 日 负 责 人 签 名 年 月 日 证书签发人 签 名 年 月 日 发 证 情 况 类 别 备注： 等 级 证书号码 发证日期