上消化道出血(2).pptVIP

上消化道穿孔伴休克病人护理查房 普外科八病区 官翠芬 2015-08-08 一、病情汇报 19床 陶明贵 老年男性 89岁 东海县黄川镇人，农民。 现病史：患者因无明显诱因出现肛门停止排气排便3天，腹胀2天，加重3小时于2014年04月10日04:40分平车推入病房。 一、病情汇报 既往史：既往体健，无高血压糖尿病史。 个人史：无烟酒等不良嗜好。 家族史:无家族遗传史。 社会支持：子女陪同治疗，无经济障碍。 心理状态：心理状态良好，配合治疗。 实验室检查：血常规：WBC15.6×109／L 中性粒细胞89.8% PT20.3s BUN：15.3mmol/L，肌酐 234umol/L 一、病情汇报 护理体检：神志清，精神萎靡，脱水貌、脉搏细弱、腹部平坦、腹膜刺激征明显，肠鸣音消失。入院生命体征 ：T36.2℃，脉搏100次/分，心率119次/分，呼吸26次/分，血氧饱和度88%，血压82/54mmHg 坠床跌倒评分2分，压疮评分18分，疼痛评分1级，BI评分45分，NRS评分4分。 入院诊断：腹痛待查 弥漫性腹膜炎 感染性休克 急性肾衰 一、病情汇报 患者予当日05时下病危，入院后予积极抗炎扩容治疗，完善各项术前准备，11点BP108/65mmHg,P102次/分，急诊在全麻下行“胃穿孔修补术+腹腔冲洗引流术”，术毕17点10分回室，留有胃管、右颈内静脉、盆腔引流管，腹腔双套管、尿管各一根。术后继续予抗炎补液营养支持治疗。 病理：胃窦部粘膜溃疡炎 修正诊断：胃穿孔 弥漫性腹膜炎 感染性休克 一、病情汇报 04-12间断夹闭尿管，15日拔除尿管 04-17 患者已排气拔除胃管 04-20 连续2天无引流液，拔除腹腔双套管 04-22 拔除盆腔引流管 容量监控 容量控制 肾功能监测-肌酐,尿量 病情观察 病情观察 引流管护理 肠外营养输注护理 肠外营养时血糖的控制 饮食指导 1.拔除胃管后，指导患者少量饮水 2.第2~3天指导患者少量流质 3.第3~5天指导患者流质饮食，少量多餐 4.5天以后指导患者半流质饮食，直至出院 深静脉血栓预防 三、出院指导 一 注意休息，劳逸结合 二 饮食指导 三 定期复查 知识链接 上消化道定义：从口腔、咽、食管、胃、十二指肠的一段消化管称为上消化道。 上消化道解剖图 上消化道穿孔图片 四、体会 在护理这例消化道穿孔伴休克的病人同时，我们体会到系统的规范的治疗与护理的重要性，在实施护理操作过程中，护士应该变被动执行为主动的参与，连续准确的监测各项指标，积极配合医师完成治疗目标。 休克症状 腹痛 恶心 呕吐 其他 体征 临床表现 感染性休克 组织灌注不足的表现 感染的表现 是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺血缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征 1、皮肤：苍白、发绀 2、意识：烦躁不安、 神志淡漠、意识不清 3、尿量：尿少比重高 4、循环：心率快血压 低 5、乳酸：乳酸升高 6、血气：氧分压低 1、发热 (≥38℃)或低体温(≤36℃) 2、心动过速 ：心率 ≥9O次 ／rain 3、呼吸急促 (呼吸频率 ≥ 2O次 ／rain 4、外周血 白细胞计数≥l2×109／L或≤4×109／L或未成 熟粒 细胞 0.10 诊断 早治疗 早诊断 早认识 目录 病史介绍 护理重点 出院指导 二、护理重点 维持体液平衡 1 用药护理 管道护理 2 用药护理 用药护理 3 饮食指导 4 潜在并发症 5 维持体液平衡 生命体征 引流情况 尿量 出入量 病情变化 观察与护理 1 立即安置休克位，注意保暖，严密观察面色、尿量、四肢温度变化 2 遵医嘱快速补液，严密监测心率、血压，防止加重心脏负担，引起心力衰竭和肺水肿 3 积极抗感染治疗。 日期 名称 4月10日 4月11日 4月12日 4月13日 4月14日 4月15日 入量（ml） 5025 3899 3751 3751 3881 3883 出 量（ml） 2900 3193 3690 5770 3472 4510 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 管道护理 妥善固定 防止脱落 明确标识 严防差错 严密观察 及时处理 梳理通畅 合理放置 时间 腹腔双套管引流液(ml) 盆腔引流液（ml) 4-10 100 淡血性 200