规范病历书写标准.pptVIP

* 出院记录 诊断详细无漏项、包括住院主要诊治过程、治疗效果、病理结果等 出院带药内容详细（包括每种药名、剂量、服用方法和天数） 出院注意事项康复指导意见明确 随访或复诊时间明确 复诊请带此出院小结，专家门诊时间 * 院感调查表 填写无漏项、空项 手术、有创检查治疗及时记录 * 告知义务 临床药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗的各种知情同意书 必须有委托书（无自主行为能力者除外） 医患沟通记录（如何填写） 身份证明 各种记录单填写无空项 * 依法执业情况 不得出现： 无执业资格人员不得写入院录、下医嘱、开具化验单等 无执业资格人员书写各种病程录上级医师未审签 无执业资格人员单独出具检查报告 使用盖章代替签字 代签字——核对笔迹前后不一致 * 术者资质及审批 手术者资质符合分级管理要求 重大、特殊、新开展手术的审批表（患方签字） * 临床路径 按照医务科要求 临床路径表单 入径登记表 月度/季度小结与分析（入径率、偏移原因等） 年度总结 * 术前讨论记录 要求：二级以上手术均需讨论、特殊复杂病情麻醉科或其他相关科室参与讨论，参加者范围符合评审标准要求 病程录记录讨论总结性意见：主持人审签 内容包括：诊断、术前准备情况、手术适应症、禁忌症、术式、麻醉、输血适应性、意外及并发症预见、处理预案 与术前讨论记录本一致：病史汇报内容不能略，必须详细详尽，记录内容完整，反应诊疗水平，有三级医师发言。参加讨论人员必须有职称 存在问题：与术前小结内容无区别 * 术前小结 内容包括：一般资料、简要病情、术前诊断及依据，手术指证、拟施手术方式、麻醉方式、术前准备、可能出现的意外及处理预案内容，手术方式改变的应对情况。 内容太简单，无有关可能出现的意外及处理预案内容（出血——止血？、损伤——修补？） 未提及手术适应症是否符合 未提及手术决策是否正确（手术、麻醉的方式） 未提及手术方式改变的应对情况 * 手术知情同意书 填写无空项漏项 有关可能出现的意外及处理预案内容，手术方式改变的应对情况 病情摘要内容不应过简 与术前小结内容是否相互矛盾 * 手术安全核查表 手术风险评估表 填写无漏项、无空项 * 手术记录、术后病程记录 术后病程记录包括：手术时间、手术名称、诊断、麻醉方式、手术简要经过、标本送检、出血及输血情况、术后处理措施和特别注意事项。 手术记录要特别注意：术中操作规范，出现意外情况处理，术中改变手术方案告知（补签字），手术植入物的选择，切除标本去向，出血及输血情况等。 （问题）：术后病程记录内容与手术记录一致 最终病理结果是否有病程记录 * 麻醉要求 术前访视单 术前麻醉医嘱 麻醉知情同意书、委托书 麻醉主治医师负责制 术后交接单、术后访视单 注意：是否有委托书 麻醉科术后访视记录时间 无委托书的家属签名 各种单无空项、无漏项（术后交接记录） * 抗生素使用 要求：药物使用适应征、无禁忌症、给药方法、途径、剂量符合相关规定要求。 * 病案排序 运行 归档 * 技术标准病历 选择手术病历注意符合以下指标 手术前后诊断符合率≥95% 清洁伤口愈合率≥97%。 临床主要诊断与病理符合率≥60% 择期手术患者术前平均住院日3天 * 强调病历中不该出现的问题 各种表格空项、漏项 均为一人书写 字迹潦草难以辨认 错别字（医嘱开具和停用时间） 使用不规范英文缩写 代签字 * 强调各种记录本要重视的问题 各种登记本（如危急值、抢救登记、交接班本等）不允许出现笔迹一致均为一人书写现象 各种讨论记录：病史汇报内容不能略，必须详细详尽，记录内容完整，反应诊疗水平，有三级医师发言 * 不妥之处敬请批评指证！ * * * xikangming * * 三.医疗知情同意书 * 医疗知情同意书的概念 医疗知情同意书是指在医疗过程中，医院与病人或其法定委托人就某项诊疗行为或某件事项在互相理解的基础上签署的书面同意书 医疗同意书的内容主要反映医患双方在医疗措施实施前的一种“合意” * 签署医疗知情同意书的意义 医院履行告知义务，尊重病人的知情权，是依法行医、落实《医疗事故处理条例》《执业医师法》等法规的需要 取得病人的理解与合作，让病人了解医院的某些情况、存在的困难与风险，所以也是减少医疗纠纷的需要 是维护医务人员和医院正当权益的需要 * 有关法律规定 《医疗事故处理条例》第11条：在医疗活动中医疗机构和医务人员应如实告知患者病情、医疗措施、医疗风险等 《医疗机构管理条例》第23条：医院施行手术、特