受托研究关系书类医药品等治验作成要领.docVIP

DATE \@ yyyy/MM/dd 2014/04/30 DATE \@ yyyy/MM/dd 2014/04/30 TIME \@ AMPMh時m分 午前11時40分 様式1-3 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 契約時支払 治験番号 　管理番号 契約時支払 受 託 研 究 費 算 定 書（医薬品治験） 研 究 題 目 　　　　　　　　　　　 研究担当診療科 　　　　科 （　　　　　　　　　） 研究者氏名 　　　　　　 印 eq \o\ad(委託者,　　　　　) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 eq \o\ad(症例数,　　　　　) 　　 症 例 　 実 施 期 間 平成　　年　　月　　日 ～ 　　年　　月　　日 来院回数 ①前観察期 　 回 ①前観察期 　　回 １症例当 ②治験薬投与?後観察期 　 回 合計来院回数 ②治験薬投与?後観察期 　　回 ③合計 　　 回 ③合計 　　回 　契 約 期 間 　平成 　　年　　月　　日 ～ 　　年　　月　　日 支 払 経 費 　　　　　　円　 契約時研究経費算出内訳 （単位：円） 費 用 金 額 備 考 直 接 経 費 （１）治験開始準備費用 ＠200,000×1.08 （２）謝　金 （３）旅　費　 （４）管理費 (１)～(3)までの合計金額×20％ （５）臨床試験センター経費 ＠42,400+（@9,800×　　ヵ月） 直 接 経 費 計 間接経費 直 接 経 費×30％ 合 計 　 契約時支払治験番号 　管理番号 契約時支払 受 託 研 究 費 算 定 書（医薬品治験） 治験実施診療科と研究費の配分先が異なる場合には（）内に配分先の診療科名を記載 研 究 題 目 ○○症における二重盲検比較試験　　　 治験実施診療科と研究費の配分先が異なる場合には（）内に配分先の診療科名を記載 研究担当診療科 整形外科 （　リハビリテーション部　） プロトコール上の実施予定期間を記載 研究者氏名 長野　一郎 プロトコール上の実施予定期間を記載 eq \o\ad(委託者,　　　　　) 信州大学製薬株式会社　代表取締役　信州　太郎提出の際には、社員を押印したものを提出 提出の際には、社員を押印したものを提出 eq \o\ad(症例数,　　　　　) ３ 症 例 実 施 期 間 平成２６年　２月　１日 ～ ２９年　３月３１日 来院回数 ①前観察期 ２ 回 ①前観察期 　６回 １症例当 ②治験薬投与?後観察期 ８ 回 合計来院回数 ②治験薬投与?後観察期 ２４回 ③合計 １０ 回 ③合計 ３０回 契約開始月および終了年月日を記載　契 約 期 間 　　平成 ２５年　４月　　日 ～ ２９年　３月３１日 契約開始月および終了年月日を記載 支払経費 ８７６，２００円　 契約時研究経費算出内訳 （単位：円） 費 用 金 額 備 考 直