规范护理记录.pptVIP

患者入院评估及告知单 科室： 床号： 入院诊断： 住院号： 姓名：性别：（男 女） 年龄： 岁 民族： 婚姻： 职业：入院时间：20 年 月 日 时 分 通知医生时间 时 分 主管医师：入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □扶入 □抱入 营养状况：□良好 □减退 □ 差意识状态：□清醒 □嗜睡 □昏迷 辅助用具：□无 □有（拐杖、轮椅）自理能力：□完全□部分□不能 陪护：□□有活 动：□自如 □障碍（进食、洗漱、排泄） □偏瘫 跌 倒 史：□无 □ 有心理状态：□良好 □焦虑 □恐惧（原因： 置 管：□无 □有（名称： 沟通能力：□良好 □困难（原因： 食 欲□正常□欠佳 □增加□下降疾病认知□了解 □部分□ 不了解 吸 烟：□无 □有患者视力：□良好 □模糊 □减退 □丧失 饮 酒：□无 □有皮肤状况□完整 □水肿 □压疮或破损（部位： 疼 痛：□无 □有（ ）药物过敏：□无 □有（ ） 专科评估： 评估时间：20 年 月 日 时 患者或家属签名： 备注： 护士签名 患者入院评估及告知单 住院期间特殊检查、特殊护理操作告知 告知时间 护理操作项目 患者或家属理解、 知晓签名 操作护士签名 备注：告知项目按《护理工作指南》执行。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 陈琴 新疆医科大学第二附属医院内一科 《医疗事故处理条例》第十条规定： 护理记录是根据医嘱和病情对病 人在住院期间护理过程的客观记录。 护理记录的概念 关于主观客观资料 主观资料 客观资料 关于主观客观资料 误 区 护士不是不可以记录主观资料，但要明确主观资料的界限，主观资料主要是对护理活动及行为的主观判断，但不包括对病情和疗效的观察。 一般护理记录 记录原则：写你所做的，做你所写的，记患者陈述的，写你观察到的。 书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、简短扼要、字迹清楚、符合格式。 记录重点：能反映病情变化与治疗护理过程，能反映护理人员准确、及时执行医嘱过程。 一般护理记录单 根据医嘱和护理级别的要求决定记录频次，病情有变化及特殊治疗、护理时随时记录。避免回顾性记录。 新入院的病人连续记录三个班次，以后根据医嘱和护理级别的要求记录。出院应有出院记录。 特殊检查、治疗前后各记录一次；有创检查、治疗有告知内容。 手术前要记录术前准备情况；病人接走时间；手术当天及术后一日要有术后护理情况的记录。 护理记录书写的频次 一般护理记录书写内容 记录患者现存的护理问题 患者入院、转科的原因及时间。 患者的主诉，护士观察到的临床症状和体征。 简要叙述治疗原则，采取的护理措施及效果评价。 一般护理记录书写内容 记录患者现存的护理问题 及时客观的记录病情变化，以及所采取的治疗护理措施，并对护理措施进行效果评价。 基础护理方面　 专科护理方面 记录患者现存的护理问题 异常的辅助检查结果及药物过试验结果 手术患者记录 突发事件的发生及处理经过 病情加重，由一般患者记录改为危重患者 记录时 一般护理记录书写内容 记录医嘱中所涉及的护理问题 医师开出的护理常规。 医师开出的级别护理。 特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法