肾结石护理病历范文.docVIP

护理病历 一、病人基本情况 姓名：李国红 籍贯：四川省南充市 病案号：608199 性别： 女 婚姻：已婚 主管医师： 年龄：49 岁 文化程度：高中 入院方式： 步行 民族： 汉 宗教信仰：无 医疗诊断：右肾结石 职业： 待业 入院时间： 2013-2-27 9：00 收集资料日期： 2013-5-12 二、病史 （一） 既往史 1、平素健康状况：一般。 2、传染病史：无“结核，伤寒”等传染病。 3、外伤史： 无重大外伤史。 4、手术史： 无手术史。 5、过敏史： 无药物，食物过敏史。 6、其他疾病史：预防接种史不详 , 其余无 （二） 个人史 1、饮食与营养：喜喝浓茶，喜欢吃红肉，不爱吃蔬菜，不爱喝水 2、休息和睡眠：一般。 3、排泄习惯：正常。 4、活动与运动：较少。 5、嗜好：无吸烟嗜好，喜喝浓茶。 6、药物依赖：无药物依赖。 （三） 家族史：家族中无精神病、遗传性、传染病等病人。 （四） 用药史：不详。 三、 体格检查 2、现时病情概况 （1）主诉：出现反复肉眼血尿持续 5 个月。 （2）现时健康史：患者 4 个月前活动后出现解肉眼血尿，为全程暗红色，间有排尿灼痛，无尿 频、尿急、排尿困难，间腰腹痛、无发热。当地医院诊断右肾结石予治疗（具体不详）后，排 尿转清，但反复发作。本院门诊以“右肾多发性结石并积液”收入院作进一步治疗。入院体查 全腹平软，无压痛及反跳痛。输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（ +）。患者起病以来，无畏寒、 发热，无心悸、气促，无咳嗽、咳痰，精神、胃纳一般，体重无急剧下降。 2、日常生活状况： （1）饮食与营养 ：1）普食，食欲正常，营养中等。 2）每天饮牛奶， 饭餐以肉类为主， 少吃蔬菜、 水果， 但除番茄， 菠菜等外， 好喝浓茶。 （2）休息与睡眠：休息后体力容易恢复，但较难入睡，睡眠质量欠佳。 （3）排泄： Ⅰ 泌尿系统：能自行排尿，尿液呈暗红色血尿，量 1500-2000ml/日，间有排尿灼痛，无尿频、 尿急、排尿困难，间腰腹痛。 Ⅱ 消化系统：咀嚼，吞咽正常，便秘，每周排便 2 次 。 （4）生活自理：生活能自理。 （5）活动与运动：活动能力正常，步态稳。 四、实验室及特殊检查 （一）检查方式 仪器以及人工检查 （一） 生命体征 T：3 7℃ R：23 次/分 身高 158cm： P：87 次/分 BP：114/64mmHg 体重：60kg （二） 一般状况 发育： 正常 面容：无痛苦面容 体位： 自主体位 神志：清晰 营养：中等 表情：自然 步态： 平稳 精神：疲倦 （三） 皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌，蜘蛛痣淤点，淤斑。 （四） 淋巴结 ：全身浅表淋巴结未触及肿大。 （五） 头部及其器官：头颅及五官无畸形，颜面无浮肿，双侧眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染， 双侧瞳孔等圆等大，直径 2.5mm，对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物。外耳道无异常分 泌物，两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大， 无脓性分泌物。 （六） 颈部：气管居中，甲状腺无肿大，无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。 （七） 胸部：对称，未见皮疹，未见皮下气肿，胸骨无压痛，未触及皮下捻雪感，呼吸平顺， 双侧胸廓扩张对称，双侧语颤对称。 （八） 肺：双肺叩诊是清音，双呼吸音清，未闻及干湿罗音。 （九） 心脏： 心前区未见隆起， 心尖部未触及震颤、 磨擦感及抬举样搏动， 心界未见明显扩大， 心率 86 次/分，律齐。心脏各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。 （十） 脉搏：正常。 （十一） 腹部：腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛，反跳痛，全腹 未扪及异常包块，麦氏点无压痛、反跳痛，肋脊点无压痛，肝脾肋下未触及。输尿管行 程无压痛，右肾区叩痛（ +），移动性浊音（ -），腹部叩诊肠鸣音正常，约 5 次/分。 （十二） 肛门、直肠： 未查。 （十三） 脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，双膝膝关节无 积液，无压痛，生理反射存在，病理反射无未引出，活动未见明显受限，无静脉曲张。 神经系统： 意识状态清晰， 精神状态定向力正常， 理解力正常， 情绪正常。 感觉系统， 运动系统检查正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 五、检查结果 2013-2-27肾盂造影示：“右肾中下盏处是一半圆压逆影，性质待查。 ” 2013-2-27 B 超示：“右肾局部积液，结石 ,结石直径约为2cm。” 2013-2-27 上腹部 CT示：“右肾多发性结石，肾盂旁囊肿与积液相鉴别。 ” 2013-3-1 尿检： RBC（+），WBC（+）。 2007-5-12 复查B超示：“右肾局部积液减轻，结石明显减少。 ” 六、病例摘要 （一）定义： 结石是由于机体内胶