老年人非心脏手术围手术期血压的监测与处理.docVIP

老年人非心脏手术围手术期血压的监测及处理 解放军总医院老年心血管病研究所 李玉峰 一．概述 随着人口老龄化现象的加重及手术及麻醉技术的不断改进，老年人手术指 征及年龄限制较以前放宽，老年高血压及其他老年心脏病患者因某些疾病而需 要接受非心脏手术的患者越来越多。对于患有各种类型心脏病的老年患者需要 进行急症和大中型手术时，在围手术期极易诱发和加重各种心脏事件。一般患 者上述心脏事件的发生率在 0.7%以下，而在老年和 /或冠心病患者围手术期心脏 事件的发生率却高达 7%。从50-60 年代开始国内外学者对围手术期心脏事件进 行了大量的研究。 王士雯院士等自 60 年代起就有关老年患者非心脏的围手术期 心血管保障做了大量的临床及基础研究工作， 总结了 3000余例围手术期心脏保 障的临床资料并进行了一系列的基础实验研究，从而提出，老年冠心病患者各 种心脏事件的发生与患者的年龄、心功能状况、手术类型、手术持续时间及手 术期间发生心肌缺血等因素有关。通过加强冠心病患者围手术期监护和及时处 理各种心血管并发症可明显降低冠心病患者的围手术期死亡率，因此，老年患 者非心脏手术围手术期的心血管保障正在受到越来越多的关注。 随着衰老过程出现的一些常见病与外科手术的成功与否及术后的预后有密 切关系。一方面，这些疾病会对手术产生不利影响或成为手术的禁忌；另一方 面，手术过程可引起这些疾病的恶化，成为围手术期的主要危险。 动脉血压是机体调节及维持各器官功能状态的主要生理指标 （尤其是心、脑、 肾等），动脉血压的监测及对异常血压变化的及时处理是保证各种非心脏手术顺 利进行的关键步骤， 作为非心脏手术围手术期心血管保障的重要内容一直受到外 科、麻醉科、心血管内科的重视。 二．老年人血压变化 由于老年人心血管系统一系列的随龄变化， 使得老年人血压呈现高低不稳定状 态。形成老年人高血压及老年人低血压两种常见的疾病状态。 1． 老年人高血压：老年人高血压大部分是由于大动脉的粥样硬化导致弹性 明显减退引起， 主要特点为以收缩压升高为主， 舒张压轻度升高或降低， 脉压差增大。其主要发病机理包括：大动脉粥样硬化；总外周血管阻力 升高；肾脏排钠能力减退； α受体功能亢进；血小板释放功能增强，血 粘度增加；压力感受器功能减退与失衡等。主要的临床与病理特征：收 缩压升高为主，血压的波动性大；易发生体位性低血压；易发生心力衰 竭；无症状性高血压较多；有肾功能障碍者较多；多合并慢性疾病。治 疗原则：尽管对于老年人高血压，尤其是无症状、无并发症的老年高血 1 压患者治疗的确切效益尚不清楚，但目前认为，不管年龄如何，都主张 给予治疗。多主张首选利尿药；避免使用引起体位性低血压的药物；小 剂量开始，逐渐增加剂量；避免夜间用药等。 2． 老年人低血压老年人低血压是老年人较常见的一种疾病状态， 可严重影 响老年人的生活质量，导致各种重要脏器功能进行性衰退。老年人低血 压的诊断标准尚不统一，大多数学者认为以血压≤ 100/60mmHg为准较 适宜。可分为无症状性低血压；症状性低血压及体位性低血压。老年人 围手术期由于麻醉剂的使用，术中出血过多或合并严重心功能不全等进 一步加重低血压，是老年人围手术期休克及低排综合征重要原因之一。 三．高血压对围手术期患者的危害 尽管目前的临床调查认为轻度及中度高血压患者可以安全的耐受手术， 但对 大多数高血压患者仍应当考虑择期手术。在一项对 1001 例非心脏手术的患者进 行的调查中， 有 280 例具有高血压， 尽管这些患者中某些心血管事件的发生率较 高，但多因素分析表明单纯高血压不是其主要危险因素。这并非说明高血压不增 加手术的危险性， 而是由于人们对血压状态的重视， 使得麻醉师及内科医师及早 地识别高血压患者的血液动力学不稳定状态，并进行适当的处理的结果。 1． 有高血压靶器官损害的患者围手术期危险性较大 高血压患者麻醉 和手术的危险性主要与重要器官受损程度密切相关。高血压病期越 长，其危险性越高， 舒张压大于 115mmHg的严重高血压患者危险性 明显增加。高血压伴有冠心病者，麻醉手术危险性增加 2 倍。新近 的研究指出，高血压伴有左室肥厚者，易诱发室性心律失、心肌缺 血、冠状动脉储备下降及心力衰竭的发生率增加，死亡率增加 8 倍。 2． 高血压对各重要器官的影响：高血压病对心脏的损害最为重要，可 以引起不同程度的心肌缺血或心肌梗死；血压高可以导致脑供血不 足，脑出血或脑血管痉挛； 四．围手术期影响血压变化的因素 围手术期高血压麻醉和手术出现严重高血压的危害是巨大的， 尤其在冠 状动脉疾病的病人。 在老年人， 有时还能出现脑血管意外。术后高血压的发生率 为40%-60%，尤其多见于术前有高血压史、既往以 β受体阻滞剂治疗、术后左室 功能保持完好的