肝移植术后急性肾功能衰竭的发生率及危险因素分析.docVIP

肝移植术后急性肾功能衰竭的发生率及危险因素分析 李晓芸 黑子清 中山大学附属第三医院麻醉科 随着手术技术、免疫抑制剂、围手术期麻醉及ICU管理水平的提高，肝移植手术已由过去的实验性手术成为目前治疗终末期肝病的最有效及成熟的治疗方法。然而肝移植术后急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）仍然是肝移植术后常见且严重的并发症，其发生率在8.3－87％[1－14,25 ]，与肝移植患者术后晚期终末期肾病及术后死亡率密切相关，是影响肝移植手术成功的重要因素。ARF不仅增加术后感染、出血的危险还增加机械通气时间、ICU住院时间、整个住院时间及整个的医疗费用[1] 因此全面深入了解肝移植术后ARF发生的危险因素，采取有效的措施防治，对提高肝移植手术的远期疗效有着重要的意义。 一．肝移植术后急性肾功能衰竭的定义及诊断标准 急性肾功能衰竭（ARF）是指由于各种原因导致肾小球滤过率（GFR）在短时间内（几小时至数天内）急剧下降，导致氮质血症、水电解质、酸碱平衡紊乱，可伴有或不伴有少尿的表现的临床征候群[ 2]。而目前世界上还缺乏对于肝移植术后急性肾功能衰竭统一的定义及诊断标准，大多数的研究学者以血肌酐水平来作为诊断急性肾功能衰竭的依据，比较有代表性的是Rimola 等[3 ]的标准:对于术前肾功能正常者,术后血肌酐(Cr) ≥132μmol/ L 和(或)血尿素氮(BUN) ≥18 mmol/ L ;对于术前肾功能异常者,术后血Cr 和(或) BUN 增加基础值的50 %以上,可诊断为肝移植相关性肾功能衰竭(renal failure associated with LT)，而最近 ORiordan A等[1]认为以急性肾衰透析生存质量指南（Acute Dialysis Quality Initiative，ADQI）的RIFLE标准定义肝移植术后的急性肾衰是一种值得推广的方法，其将急性肾功能障碍程度由轻到重分为危险（R），损害（I），衰竭（F）三个等级以及两种临床结局（L，E）：R（risk of renal disfunction）:Scr升高≥50%基础值, I(acute renal injury):Scr升高≥100%基础值,F(acute renal failure):Scr升高≥200%基础值,L(loss of renal function ):肾功能丧失;E（end stage renal disease）:终末期肾脏病; 韩国S.G..Kim等[ 5]则用Cockcroft-Gault 公式计算肌酐清除率（Ccr，ml/min）来划分急性肾衰及程度：以60 ≤ Ccr 90为轻度,以 30 ≤Ccr 60为中度，Ccr 30为重度。有的学者则直接将术后需要肾脏替代治疗（RRT）或者联合所测的GFR、Ccr、Scr等指标作为诊断ARF的标准[6 .9.10.13]。 肝移植术后急性肾功能衰竭的发生率及与预后的关系 从各移植中心的报道来看，肝移植术后急性肾功能衰竭(ARF)的发生率在8.3－87％之间[1-14,25 ]，国内报道在13.3%-72.2%之间[15-24 ]，差异如此大主要是由于目前世界上对于肝移植术后ARF缺乏统一的诊断标准，而且各研究中心用于诊断肝移植术后ARF的标准不同且观察患者的时段也有所不同。近年来国内外关于肝移植术后ARF发生率的主要文献统计如下表1、2。 表1 肝移植术后ARF的发生率（国外） 作者 时间(年) 病例数 ARF发生率 诊断标准 ORiordan A[1] 2007 359 25.7%, RIFLE标准 Junge G[7 ] 2006 1352 12％ 术后1周内的sCr＞2.5mg/dl或GFR下降超过50％ Faenza S[6 ] 2006 240 8.3% 术后需RRT Guitard J[8 ] 2006 94 22.3% RIFLE标准 Kim SG[5 ] 2004 62 87% Ccr 90 mL/min Paramesh AS [ 9] 2004 1602 22％ 术后30天内需RRT Sanchez EQ [10 ] 2004 724 12% 术后需RRT Velidedeoglu E[11 ] 2004 181 39.2％ 术后1周内scr≥1.5mg/dL Lima EQ[12] 2003 92 61% 术后30天内sCr＞2mg/dl F.J.Gainza[ 13] 2002 251 46％、31％、24％ scr≥1.5mg/dL、1.8mg/dL、2mg/ dL or需RRT J .B.Cabezuelo[14] 2002 162 12% 术后1周内scr≥1.5mg/dL