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肝移植病人术前评分或分级的演变和进展 卫生部移植医学工程技术研究中心 卫生部移植医学工程技术研究中心 中南大学湘雅移植医学研究院 中南大学湘雅移植医学研究院 中南大学湘雅三医院麻醉科 中南大学湘雅三医院 明 安 绍 叶启发审校 对终末期肝硬化患者的术前评估和并预测肝移植手术效果，一直是肝移植专家们亟待解决的重要课题，近半个世纪来对肝硬化病情的分级和评分已提出和应用过多种方案，因各有不同的弊端均难令人满意。随着肝移植技术迅速进展，这一课题的研究对适宜手术的终末期肝病患者的术前综合评估显得尤为重要。本文兹就肝病严重程度评级和评分的历史变革和进展作一综述，并对现在国内外常用的Child分级、CTP评分系统、UNOS分级和终末期肝病模型(Model for end-stage liver disease，MELD)评分的产生、特点和目前存在的问题，并根据作者的临床实践进行探讨。 早期临床经验已提示我们，肝硬化病人术前低蛋白、腹水、黄疸的程度越重则手术风险越大。早在1964年Child-Turcotte肝功能分级巳问世 (1)，其分级模式包括三个临床因素和两个实验室参数：即腹水、脑病和营养不良，血清胆红素和白蛋白浓度(参见表1)。 该分级是根据门-体静脉分流手术的长期经验总结提出的,其目的是评价接受这种分流手术病人的危险因素。Child分级的优点是简便易记，颇为实用，故被广泛接受，并沿用至今仍作为肝硬化病人严重程度和风险因素的基本标准。 表1 Child-Turcotte分级 A级 B级 C级 血胆红素(mg/dl) 2 2～3 3 血白蛋白(mg/dl) 3.5 3.0～3.5 ＜3.0 腹 水 无或很少 少，易控制 顽固 营养状态 正常 欠佳 恶病质 肝性脑病 无 轻、谵妄 重度、昏迷 经过多年的实践发现这种分级方法过于简陋且缺乏统计学基础，还有不少缺点：如按Child分级的原则是就低不就高，即某例病人五项中四项为C，仅一项属B就划为B级，这与五项均属B的B级病人的病情严重程度会有很大差别；临床因素营养不良、腹水和脑病分级没有可操作性量化指标，显示出其粗糙之处。 1973年Pugh等 (2)上对Child分级进行了修改，即为通Child-Turcot-Pugh (CTP)评分系统。评分的初衷是为了评估食管静脉曲张结扎术的手术效果，CTP评分系统从Child分级的五项变量中删去营养状态一项，因它不易量化，且与白蛋白的指标有重复。Pugh增加一项实验室参数-凝血酶原时间，将淤胆型肝硬化的血胆红素的评分标准单独列出，共计列出六项变量。将原每项变量分A、B、C三级改为评1～3分,依据病人各个变量得分的总和数多少，再按Child分级，总分5～6分为 A级，7～9分列入B级，≥10分为C级，即等於将终末期肝硬化病人的病情量化，总分越多则病情越重。虽然经过CTP评分量化的Child分级较原来Child直接评级进一步反映了终末期肝病的病情严重程度，但CTP评分系统缺少反映肾脏功能的指标，所以我们在原CTP评分系统基础上,增加一项尿量指标共为七项变量,得分和分级标准不变，原A级病人可因并发肾功能受损引起的尿少而升至B级。经修订的CTP评分系统(参见表２)是依据我们以往近500例背驮式肝移植的临床经验而建立的，在实践中发现有利于术前访视时评估病情轻重和预测手术风险。 表２ 改良Child-Turcotte-Pugh评分系统 评 分 1 2 3 肝性脑病分级 无 1～2 3～4 腹 水 无 少量 中度或较多 尿 量 正常 500ml/d 200ml/d 血胆红素(mg/dl) 2