他汀在卒中二级预防中地位和作用.pptVIP

* 这是一项对美国临床实践医疗管理数据库中80,000名患者的大规模回顾性分析，已在美国心脏协会第47届心血管病流行病学和预防年会上公布。 入选患者：61,324名服用立普妥，19,585名服用辛伐他汀，他们在研究前6个月未服用他汀。 主要终点：因突发心脏病事件、卒中、小卒中（短暂性脑缺血发作）、心前区疼痛（心绞痛）或冠脉疾病、血管性疾病，或某些心脏手术而住院。 患者服用任何他汀至少3个月后评价主要终点。 平均随访时间：177天。 为了进行更严格的比较，该研究对不同治疗组间的预期LDL-C降低幅度、以前的心血管事件和基线情况进行了调整。 结果显示：即使在LDL-C降低幅度具有可比性的情况下，服用阿托伐他汀的患者与服用辛伐他汀的患者相比，心血管事件风险仍显著降低14％。 * 同时，在荷兰进行的一项队列研究也支持了上述结论。在该研究中，共纳入了3499名首次服用他汀的患者，其中797名有心血管病史。38%服用辛伐他汀，常用剂量为20mg；33%服用阿托伐他汀，常用剂量为10mg；23%服用普伐他汀，常用剂量为40mg；5.5%服用其它他汀。 结果显示，阿托伐他汀10mg的累积无事件比率最高，与其它他汀相比相对风险降低了30%，95% 可信区间为0.55-0.96，有显著性差异。因此在临床实践中，我们可以得出结论：阿托伐他汀临床常用剂量比其它他汀的常用剂量能更大幅度降低心血管事件。 * 同时，在ACS患者中的随机对照研究也证实：降低相同LDL-C，阿托伐他汀比辛伐他汀能更早、更多降低心血管事件。如上表所示，A to Z中辛伐他汀，MIRACL和PROVE IT中阿托伐他汀降低LDL-C的幅度类似，但是它们对心血管事件的作用却相去甚远：A to Z中直至研究结束也没有达到显著差异；而在MIRACL和PROVE IT中分别早在120天和90天就出现了临床获益，同时在PROVE IT中这种获益持续至24个月。 * REVERSAL研究比较了阿托伐他汀80mg/d和普伐他汀40mg/d对降低LDL-C水平和冠状动脉粥样硬化斑块体积的影响。尽管两条回归曲线类似，但当LDL-C均降低50%时，普伐他汀组斑块仍在进展，而阿托伐他汀阻断了斑块进展。由图可知，普伐他汀组和阿托伐他汀组，LDL-C分别降低60%和45%时，斑块停止进展。因此，尽管氧化的LDL-C沉积是导致动脉粥样硬化的重要病理生理机制，但对不同的他汀，降低相同幅度的LDL-C时，斑块演变却不尽相同。 * 因此，根据上述研究，我们可以得到如下启示： 1.无论是美国医疗管理数据库回顾性分析，还是荷兰研究均提示：临床实践中，即使LDL-C降低幅度相同，不同他汀的心血管获益仍有显著差异。 2.因此，不能根据LDL-C降幅，简单的推断他汀的疗效等式。 3.除LDL-C外，可能还有其它机制影响他汀的临床获益，如抗炎、抗氧化、改善内皮功能等机制，这些还充满未知，有待进一步研究。 * 这张片子是总结他汀的区分，即降LDL-C相同的不同他汀对终点的获益是不一样的 * 这张是全片的总结 ENHANCE 强效降低LDL-C，主要终点无额外获益 John J.P. Kastelein et al. N Engl J Med 2008;358:1431-43 0.80 0.75 0.70 0.65 0.60 0.00 0 6 12 18 24 月 颈动脉IMT平均改变(mm) 辛伐他汀 /依折麦布 辛伐他汀 LDL-C降低幅度： 依折麦布+辛伐他汀 vs. 辛伐他汀 58% vs. 41%，P0.01 0.0111 mm vs. 0.0058 mm，P=0.29 无显著性差异 “在家族性高胆固醇血症患者中，依折麦布/辛伐他汀联合治疗与辛伐他汀单药治疗相比，尽管可以更大幅度降低LDL-C和CRP，但两组间IMT的改变无显著性差异。” ENHANCE 结论 John J.P. Kastelein et al. N Engl J Med 2008;358:1431-43 ASAP 与 ENHANCE 比较:杂合子型家族性高胆固醇血症患者的颈动脉中膜厚度 0 1 2 0.09 0.07 0.05 0.03 0.01 –0.01 –0.03 –0.05 –0.07 –0.09 时间 (年) IMT的改变 (mm) 辛伐他汀 40 mg 阿托伐他汀 80 mg Smilde et al. Lancet 2001; 357: 577–581 310 150 (-52%) 322 186 (-42%) 辛伐他汀 80mg (193 -39% ） 辛伐+依折 80mg/10mg (141 -56%) 319 318 P0.0001 Brown BG, et al. N En