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PAGE 16 - 医药企业信用等级评价申报书 广东省医药行业协会： 本企业赞同省医药行业协会制定的《广东省医药企业信用等级评价实施办法（试行）》，所需提供的申报资料业已全部备齐，保证文字和数据准确无误、复印件与原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负法律责任。现予申报，请审核评价。 企业名称：(盖公章及骑缝章) 企业代码： □□□□□□□□□□ 详细地址： 邮政编码： 申报联系人： 职务： 电话或手机： E-mail： 传真号码： 申报日期： 年 月 日 广东省医药行业协会印制 附件1 申报企业需提供的资料 一、提交资料内容 1、合法的营业执照、法人代码证书、组织机构代码证、税务登记证、医药产品生 产许可证等有关法定许可证照，以及《药品安全诚信承诺书》。 2、最近三年经审计的资产负债表、利润及利润分配表、现金流量表。 3、各类资质、资格认定及荣誉证书、批件等。 4、企业制定的生产经营档案有关提交资料。 5、消费者投诉处理程序及记录样本。 6、企业各项规章制度。 7、主要产品生产线（或关键设备、库房）照片和产品的标签样本。 8、实验室管理规定和产品检验规范（流通企业不交）。 9、企业简介，广告宣传资料和产品说明书。 10、标准合同文本。 11、各种人力资源管理证明资料（诸如，全员职工签订正式劳动合同、发放员工工 资、加班费和劳动保护用品及其它国家规定的劳保福利、为员工缴纳医疗、失业、养老、工伤、生育保险金等）。 12、上一年度省级以上部门出具的主要原辅材料和产品检验合格证书或报告。 二、有关要求和说明 1、 提供各种证书、执照、批件、制度、规定、规范、规程等文件资料为复印件。 2、 各种《合同》、《审查表》、《报告单》、《台帐》、《一览表》、《记录》 《档案》、《登记表》和《处理单》等表格资料要提供它们的实物样式和实施（或执行）情况的举例复印件。 3、 提供的所有资料必须真实、完整、清晰，不随意涂改。请用A4纸复印，一式 两份，一同报送至广东省医药行业协会行业信用体系建设领导小组办公室，所有资料请加盖本企业公章和骑缝章。 4、上列资料若能配以软盘或光盘，则更便于使用。 5、获取的各级认证、荣誉称号在自评栏内计分不超过最高限额，但评委可根据申报单位获得的总数在评价总分中予以追加。 6、个别评价项目在流通企业自评中没有的，可作满分计，但要作注释。 7、自评项目栏根据实际内容调整大小。 8、本会提供的《广东省医药企业生产经营档案通用示范文本编制说明》仅作参考， 不作此次企业自律信用评价的硬性指标。 附件2 企业基本情况审核推荐表 企业名称（加盖公章） （中文） （英文） 注册地址 办公地址 法人代表 电话或手机号码 E-mail 法人代码证书编号 最新贷款证编号 注册日期 注册资本 万元 经营期限 经营范围 主营 兼营 工商登记机关 工商注册号 税务登记号 组织机构代码 经济类型（在 所属类型序号 上划圈） 1. 国有及国有控股企业 2.集体企业 3.股份合作企业 4.联营企业 5.有限责任公司 6.股份有限公司 7.私营企业 8.中外合资企业 9.港、澳、台商投资企业 10.外商投资企业 11. 港澳台与内地合资企业 12.其他 产品生产 许可证号 有效期 主导产品名称 注册商标 主 要 经 济 指 标 项 目 2004 年 2005 年 2006 年 企业总的职工人数 企业产品总产量（吨） 主导产品产量（吨） 产品销售收入（万元） 主产品销售额（万元） 企业利润总额（万元） 企业缴纳税收（万元） 出口产品总量（吨） 出口产品销售收入（万元） 企业资产总计（万元） 是否属于出口质量许可证管理产品 是□ 否□ 出口质量许可证编 号和时间 是否有进出口经营权 是□ 否□ 经营期限 是否上市 是□ 否□ 股票代码 上市地点 上市时间 有关认证 编号和时间 获 GMP（或GSP、GAP）认证 年 月 日 获（HACCP）医药安全管理体系认证编号： 年 月 日 获（IS09001）质量管理体系认证编号： 年 月 日 获（IS014000）环境管理体系认证编号： 年 月 日 有关荣誉 证书编号 和时间 获中国名牌证书编号： 年 月 日 获中国驰名商标证书编号： 年 月 日 获省级名牌证书编号：