医院感染临床病例监测的标准操作规程.docVIP

上海交通大学附属瑞金医院医院感染管理科 感染控制标准操作规程 医院感染管理科地址：新门诊B区606室 联系电话：600631，600640 第 PAGE 3页-共 NUMPAGES 4页 医院感染临床病例监测的标准操作规程 适用对象：医院感染兼职人员和专职人员 文件编号：RJ-IC-SOP-BLJC 编写者：徐桂婷 审核者：钱培芬 版次：01 编写日期：2007- 审核日期：2007-03-10 执行日期：2007-03-15 注：本文件程序仅供本院医务人员使用，未经同意，不得翻印 医院感染临床病例监测是控制医院感染的重要工作之一。我院的医院感染临床病例监测主要包括全面综合性监测和目标性监测两个方面等。 一、全面综合性监测 ?全面综合性监测是对所有住院病人和工作人员的医院感染发生情况及其有关因素进行综合性监测。主要有发病率调查和现患率调查两种方法。 （一）发病率监测 1、监测方法 1）对每年4、10月份的出院病人，由病区院感兼职护士根据查房结果、病史记录和检验报告等，依据卫生部《医院感染诊断标准》，判断是否发生医院感染，填写《瑞金医院院感病例登记表》，上交医院感染管理科； 2）由医院感染专职人员对上报的医院感染病例进行复核，输入监测软件，汇总，上报至上海市及全国医院感染质控中心； 2、主要计算指标 1）医院感染发病率：是在一定的时期内处在一定危险人群中新发感染病例的百分率。计算公式为： 一定时期内医院感染新发病例数 医院感染发病率（%） = ×100% 同期住院病人数 2）医院感染例次发病率: 在一定的时期内处在一定危险人群中的新发生感染例次的百分率。计算公式为： 一定时期内医院感染新发病例次数 医院感染例次发病率（%） = ×100% 同期住院病人数 3）医院感染漏报率：是指在一定时期内所发生的感染病例中漏报病例的百分率。计算公式为： 漏报病例数 医院感染漏报率（%）= ×100% 已报病例数 +漏报病例数 3、反馈方式 每季度由院感专职人员对监测数据进行汇总分析，以图表和简单易懂的文字说明在《瑞金医院医院感染监控信息》上向全院反馈，以指导和促进临床感染控制工作。 （二）现患率调查 医院感染现患率调查是指在特定的时间内对某一特定的人群(如某院某日的全部住院病人)的医院感染的分布状况进行的调查，又称现况调查或横断面调查。它能在较短时间内完成，需要的人力物力较少，因而易于开展。一般在开展医院监测研究工作之前或无力开展医院感染全面监测的医院以及进行大范围人群的医院感染调查时，均采用现患率调查。由于现患率调查具有省时、省力，得结果快等特点，所以在医院感染调研中应用相当广泛。目前我院主要在上级部门要求时，配合做现患率调查。 1、监测方法 1）调查对象：在调查日中全部住院病人均计入调查范围，包括当日出院病人，但不包括当日新入院病人。 2）调查方法：采用横断面调查方法，各病区调查人员由医院感染专、兼职人员和住院总医师组成，调查人员首先得到该病房住院总人数及名单，在确定调查时间、调查范围、调查人群、统一培训调查员后才开始调查，并要求在调查前7d内，对住院病人完善各项与感染性疾病有关的检查，调查日要求在架病历调查和床旁调查相结合，病历调查可获得完整的病历记录和实验室资料，床旁调查又能进一步获得病人的病史、症状和体症，床旁调查人员应注意询问方法与技巧，着重注意住院时间长、病情严重、免疫力下降和接受侵入性操作的患者。每例病人按要求填写调查表。所有在调查日中处于医院感染状态的患者，均计入医院感染。 2、主要计算指标 （同时期内）实际感染病例数 医院感染现患率（%）= ×100% （同时期内）接受调查的住院病例数 3、反馈方式 同全面综合性监测。 二、目标性监测 目前我院医院感染目标性监测主要是ICU导管相关感染的目标性监测，包括中心静脉导管相关的血流感染（Central line-associated BSI）、导尿管相关的泌尿道感染（Urinary catheter-associated UTI）和呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia, VAP)。 1、监测方法 1）我院ICU前瞻性调查共纳入6个ICU病房，包括CCU、RICU、SICU、心胸外科ICU一病区、心胸外科ICU