病案书写规范消化内科病历.docxVIP

病案书写规范消化消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数 年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。不应只写急性情况（复发、出血、 梗阻、穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过 去史。本系统疾病部分症状的特征性不强，诸如上腹不适、暧气、腹胀、食欲减 退、消瘦等，在描述这些症状时必须将其发生、发展的经过，诱发因素及伴随症 状详细记录，以提供诊断、鉴别诊断的线索。对引起疾病的原因，记录应尽可能 详细，即使是阴性的病史。如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反映在无 肝炎、血吸虫病、长期人量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢 及遗传疾病等病因因素。此外，对经过X线、超声、CT、检查应有重点，尤其 是触诊结果的描写，必须先肯定有无异常发现。不耍将止常乙状结肠或腰舐部向 前突起处误为肿块，但亦不能遗漏包括两肾在血、尿、粪常规检验中要特别注意 粪便的眼观和镜检，凡有粪便异常情况，务必嘱咐病人留下全部大便，医师亲眼 察看，不可只看检验单的记录结果，来自寄生虫病流行区的病人，必须重视粪检 虫卵。肝炎病毒抗原抗体检查，目前是不可忽略的。各器官功能及主化测定，可 视需要采用。X线、超声、CT、MRL内镜、ERCP、PTC、选择性动脉造影检 查，对很多消化系疾病有重要意义。（张贤康） 二、消化内科病历示例 入院记录 李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路 20号，因反复上腹痫20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。本人 供史，当天记录。 患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小吋 发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。有时深夜也出现疼痛。以后每 年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、暧气，无呕吐及腹 泻。每次发作持续2?3周。长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能 解痛。1985年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，1989年11月在XX医院行 胃肠欽餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎駕今年3 月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，其或加重，常因疼痛不能 进食，服阿托品无效。疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。4月22日解 柏油样软便一次，约200g,不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止。4月26 H来 木院消化专科门诊，以“十二指肠球部溃疡，活动期，肝脾肿大训攵容入院。近来 无明显消庾。唾眠欠佳，易惊醒。近二日大便未解，尿色不黄。 平素体健，1989年秋曾患“疟疾二 经服氯“奎及伯“奎治愈。否认肝炎、肺结核、 血吸虫病等病史，无药物过敏史。近10年冬季咳嗽、咯痰，每年约3个月。近 二年登二楼感气短，易疲劳。但能胜任H常轻度家务。自幼生长上海，1970年 到安徽凤阳农村劳动，1980年回沪。20岁起吸烟至今，每日半包，偶饮酒。26 岁结婚，生育一女。其妻患有“风湿性关节炎，神经衰弱駕 父于20年前患“伤寒”去世。母于10年前因腹部肿块（性质不详）病故。女儿 体健。 体格检查 体温36.8°C,脉搏76/min,呼吸 18/min,血压 16/10.7kPa（120/80mmHg）? 发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及 肝掌。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正常，唇无发纟甘，义 齿，扁桃体不肿大。颈软，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中。甲状腺不 肿大，胸廓呈桶状，两侧对称，肋间隙增宽，胸式呼吸稍弱，叩诊反响增强，肺 下界下移，呼吸移动度2cm,呼吸音双侧同等减低，无摩擦音及干、湿罗音。未 见心尖搏动。叩诊心界略小，心音正常，A2P2,心率76/min,律齐。各瓣音 区无杂咅，无心包摩擦咅，腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，中 上腹部有轻压痛，无反跳痛，未触及包块。肝在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边 缘钝，质中，表面 第1页共6页 病案书写规范消化红细胞计数4.2x1012/L （420万伞1）,血红蛋白120g/L,白 细胞计数7.6x109/L （7600万/山），屮性66%,淋巴34%。尿常规阴性。粪常规 棕色，软，隐血试验++,镜检阴性。 B型超声检查 肝上界6肋间，右叶斜径13cm，锁骨中线肋缘下厚2cm,长 1.2cm,左叶厚7cm,长8cm,剑突下厚4cm,长3cm,肝 最后诊断（1990-4-30） 十二指肠球部溃疡并发不完全幽门梗阻2.慢性浅表性胃炎3.肝硬化隐 原性，代偿期4.慢性支气管炎5.慢性阻塞性肺气肿6.义齿张永康入院病 历姓名性别年龄婚姻籍贯民族 李法金男60岁已上海汉 工作单位 住址 入院日期病史采取日期 病史记录日期病情陈述者 上海缝纫机厂退休电工 本市平望路20号1990