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病毒性心肌炎研究综述 何岳(北海市第二人民医院广西北海536000) 【摘要】病毒性心肌炎(viral myocarditis, VMC)发病机制多种，目前认为主要 有病毒肓接损害、病毒引起的间接免疫损伤、宿主易感性、牛化损害机制。VMC 不同发病阶段主要的发病机制不尽相同，其诊断需要综合临床表现、病毒学病原 检查、血清标志物检测、心电图、超声心动图表现等作出。VMC的治疗包括抗 病毒、抗心律失常、免疫调节、中医药辨证治疗等。 【关键词】病毒性心肌炎机制诊断治疗 病毒性心肌炎(viral myocarditis, VMC)是常见的心血管疾病之一，由 多种致病因素引起的以心肌局灶性或弥漫性病变为主要表现的疾病。发病率有呈 上升的趋势。对VMC的发病机制、诊断和治疗进行综述，以期对VMC的防治起 到指导作用。 VMC的发病机制 VMC的发病机制较为复杂，目前认为主要有病毒直接损害、病毒引起 的间接免疫损伤、宿主易感性、牛化损害机制。 1.1病毒直接损害 柯萨奇B组病毒(CVB)是引起VMC的最常见病毒，CVB侵入心肌细胞 后，最初通过粘附作用处于细胞表面，通过与柯萨奇病毒和腺病毒受休(CAR) 结合，补体促衰变因子(DAF)有增强CVB与CAR-DAF受体复合物结合的功能， 在其辅助作用下，CVB、CAR与CAR的结合加强和加快,同时，CVB与CAR-DAF 受体复合物发牛构象变化，CVB的RNA大量释放，并在宿主心肌细胞中大量复 制，DAF减少使大量补体被激活，产生补体介导的细胞溶解效应，使心肌细胞肓 接受到损害，此外，在这一过程中可能发生的炎症反应，在一定程度上乂加剧了 对心肌细胞的损害，最终使心肌的舒缩功能和电牛理活动出现异常[1,2]0 1.2病毒引起的间接免疫损伤 鉴于大部分VMC病例的许多临床表现是在病毒急性感染期之后出现的, 有迟发效应，因此，医学界认为，相对于病毒对心肌细胞的直接损害而言，病毒 侵袭宿主并引起迟发效应是主要的损害机制，有研究认为VMC的免疫损伤主要 包括细胞免疫、自身免疫及体液免疫介导的心肌细胞损害，形态学观察可发现弥 漫性的心肌坏死和多量的单核细胞浸润等变化［3］。 1.2.1细胞免疫 自然杀伤细胞（NK细胞）是VMC感染早期的主要浸润细胞，虽然可以 直接杀伤受到病毒感染的心肌细胞，但此种直接损害作用不占主导地位，另外， 通过穿孔素（PFP） /颗粒酶介导杀伤靶细胞，其机制是PFP诱导靶细胞，最终在 细胞膜上形成大量的跨膜通道，使溶酶体等生物活性物质发挥效应导致细胞崩解 或凋亡，研究已表明，PFP的适量表达对于心肌可以起到保护作用，若果过度表 达则由于其非特异性杀伤作用而对心肌细胞产生严重的损害［4］。 1.2.2自身免疫 VMC血清学检查可以找到一些心肌自身抗体，目前认为较为重要的有 抗心肌肌凝蛋白抗体、抗线粒体ADP/ATP载体抗体、抗心肌G蛋白偶联受体等 心肌抗体，在许多VMC患者中，由于病毒感染后，通过抗原产生自身免疫抗体， 经由抗原■抗体反应最后损害自身心肌细胞，有部分患者转变为慢性心肌炎。动 物实验研究也已经表明，通过中和自身抗体的方式，可以减缓心肌炎的部分症状 从而起到治疗作用，说明了自身免疫机制是VMC发病学的机制之一［5］。 1.2.3体液免疫 在VMC患者中发现，一系列细胞因子例如白细胞介素、肿瘤坏死因子 ■beta;.干扰素等其mRNA表达较正常人高，一般在病毒感染后3?5个月，这些 细胞因子通过复杂的相互联络机制，起到介导多种炎症反应的作用，在炎症的发 生、发展及对心肌细胞损害中扮演了重要的角色。此外，研究也表明，白细胞 介素6缺陷的小鼠心肌炎症反应严重程度降低，某些心肌炎症状得到了缓解，似 乎说明了细胞因子介导的体液免疫也是心肌炎发病的重要机制之一 ［6］。 13宿主易感性 已有研究表明，不同种族、民族和生活地域对VMC的发病有着重要的 影响，这可能涉及VMC的易感基因，此外，年龄，性别等因素也对VMC的发 生及演变也有影响，说明VMC的发病是多因素共同作用的结果［7］。 1.4生化损害机制 VMC患者急性期，可以检测到红细胞中超氧化物歧化酶（SOD）比正常 人降低，而血脂质过氧化物比正常人增高；但在慢性期或处于恢复期，两者恰好 相反，已有研究尝试用抗氧化剂治疗VMC急性感染期并取得一定的疗效，说明 氧化自由基对心肌的损害作用［8］。 VMC的诊断 VMC的诊断方法多样，实验室通过采用病毒侵入部位标本检查、生物 标志物检查、心肌活检、心脏磁共振成像等手段进行，使VMC的诊断水平有了 很大的提高，早期由WHO颁布的通过心内膜穿刺获得病理学诊断依据的达拉斯 诊断金标准由于操作要求高，病变组织有吋呈灶性分布，容易漏检，属于有创检 查，作为常规诊断手段有一定的局限［9］。近来发