外科学第七版第三十章第一节食管癌.docVIP

第三十章食管疾病 第一节食管癌 食管癌(esophageal carcinoma或carcinoma of the esophagus)是常见的一种消化道癌肿，全世界每年约有30万人死于食管癌。其发病率和死亡率各国差异很大。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人。男多于女，发病年龄多在40岁以上。 流行病学及病因学我国食管癌发病率男性约为31.66/10万，女性约为15.93/10万，占各部位癌死亡的第二位，仅次于胃癌。国外食管癌以亚、非、拉某些地区的黑人、中国人、印度人和日本人以及巴西、智利等地的居民发病率较高，而欧洲、北美和大洋洲 地区发病率很低。我国发病率以河南省为最高，此外江苏、山西、河北、福建、陕西、安 徽、湖北、山东、广东等省均为高发区。 食管癌的人群分布与年龄、性别、职业、种族、地理、生活环境、饮食生活习惯、遗 传易感性等有一定关系。经已有调查资料显示，食管癌可能是多种因素所致的疾病。已提出的病因因素如下: ①化学病因:亚硝胺。这类化合物及其前体分布很广，可在体内、外形成，致癌性强。在高发区的膳食、饮水、酸菜、甚至病人的唾液中，测亚硝酸盐含量均远较低发区为高。 ②生物性病因:真菌。在某些高发区的粮食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌标本上，均能分离出多种真菌，其中某些真菌有致癌作用。有些真菌能促使亚硝胺及其前体的形成，更促进癌肿的发生。 ③缺乏某些微量元素:钥、铁、锌、氟、硒等在粮食、蔬菜、饮水中含量偏低。 ④缺乏维生素:缺乏维生素A,残、C以及动物蛋白、新鲜蔬菜、水果摄人不足，是食管癌高发区的一个共同特点。 ⑤烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素:长期饮烈性酒、嗜好吸烟、食物过硬、过热、进食过快，引起慢性刺激、炎症、创伤或口腔不洁、龋齿等均可能与食管癌的发生有关。 ⑥食管癌遗传易感因素。 总之:引起食管癌的因素是复杂的、多方面的。有些可能是主导因素，有些可能是促进因素，也有些或许只是一些相关现象。因此食管癌的病因尚有待继续深人研究。 病理临床上食管的解剖分段： :颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处;胸段:又分为上、中、下三段。胸上段—自胸廓上口至气管分叉平面;胸中段—自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半;胸下段—自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半。通常将食管腹段包括在胸下段内(图30-1)。胸中 段与胸下段食管的交界处接近肺下静脉平面处。 胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少，多系鳞癌。贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段。 食管的分段 早期食管癌病变多数限于粘膜表面(原位癌)，未见明显肿块。肉眼所见表现为充血、 糜烂、斑块或乳头状。至中、晚期癌肿长大，逐渐累及食管全周，肿块突人腔内，还可穿 透食管壁全层，侵人纵隔和心包(表30-1)。 按病理形态，临床上食管癌可分为四型:①髓质型:管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面呈灰白色，为均匀致密的实体肿块。②覃伞型:瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起，故名覃伞。隆起的边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平。③溃疡型:瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡。溃疡的大小和外形不一，深人肌层，阻塞程度较轻。④缩窄型(即硬化型):瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞。 扩散及转移:癌肿最先向粘膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很易穿过疏松的外膜侵人邻近器官。癌转移主要经淋巴途径:首先进入粘膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结;胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸顶纵隔淋巴结，向下累及贲门周围的隔下及胃周淋巴结，或沿着气管、支气管至气管分叉及肺门。但中、下段癌亦可向远处转移至锁骨上淋巴结、腹主动脉旁和腹腔丛淋巴结，这均属晚期。血行转移发生较晚。 表30-1 1976年全国拟定的食管癌临床病理分期(以后未再修订) 分期 病变长度 病变范围 转移情况 早期 0 不定 限于粘膜层 无 I 3 cm 只侵及粘膜下层 无 中期 II 3-5 cm 只侵及部分肌层 无 III 5 cm 侵及肌层全层或有外侵 有局部淋巴结转移 晚期 IV 5 cm