吻合器痔固定术的现状和展望.pptVIP

吻合器痔固定术的现状和展望 天津市人民医院 结直肠外科 吴菲 介 绍 痔是常见病，分有症状痔和无症状痔。 我国发病率为46.3%。美国40岁以上人群占58%，每年约有150万人患痔病（Herorrhoidals disease）。 只有10%， Ⅲ、Ⅳ期和周期性出血的Ⅱ期痔需要手术治疗。 传统痔切除术包括Milligan-Morgan(1937)蒂部结扎切除技术，Bacon（1954）痔静脉丛摘除术，Ferguson（1959）闭合式痔切除术，parks（1965）黏膜下切除和重建肛管技术。 这些方法都需要在肛门缘做倒“V”字型切口，从内括约肌分离痔丛到基底部，肛门旁遗留伤口，术后引起严重疼痛，6-8周伤口方能愈合。 为解决术后严重疼痛和伤口愈合缓慢，采用痔吻合器，治疗Ⅲ、Ⅳ期脱出痔，取得成功。 历 史 回 顾 吻合器痔固定术（stapled Hemorrhoidopexy，SHP），只有11年历史，发展很快，全球已治疗30万例，欧盟5万例，我国已治疗1万2千例。 Longo A 是SHP的奠基人。他从1993年12月至1996年12月，用痔吻合器，治疗144例Ⅲ、Ⅳ期痔，经2-4年随访，于1998年6月3日至5日在罗马召开的第6届世界内镜外科学术会议上，宣布这项新技术。 Pescatori（2000）是第1位报告SHP随机对比试验（RCT）。 SHP在美国，进入临床比欧盟和亚洲晚。1999-2000年选择2所大学做试点，依利诺斯大学47例（54.5%），华盛顿大学31例（45.6%）。 姚礼庆（2001）是中国大陆第1位应用SHP治疗重度痔的开拓者。此后相继在上海、广州、天津、武汉、哈尔滨等地开展这项新技术，至2004年6月已治疗12000例，无1例严重并发症发生。 吻合器痔固术准指南 2001年6月在美国召开，有11位专家组成，的国际专题调查委员会(International working party IWP) 就手术名称，指征、禁忌症，理想的手术技术，并发症等达成一致。 回顾已发表的论文，手术名称紊乱如PPH；Longo方法；吻合器肛门成形术( Stapled anoplasty);肛膜固定术(Anopexy)；吻合器直肠黏膜切除术(stapled rectal mucosectomy) ；横向黏膜脱出切除术(Transverse Mucosal prolapsectomy)；脱出固定术(prolapopexy) 等。 会议认为，既然这种技术不是痔切除术。现统称吻合器痔固定术(stapled Hemorrhoidopexy SHP)。 手术指征 包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 期痔和其它方法治疗失败的病例。 合并肛裂、肛瘘、皮赘、肥大乳头、血栓形成，可以和SHP一起处理。 手术禁忌症：肿物，坏死性筋膜炎，特大黏膜增厚的环形痔，肛门狭窄，术前有括约肌损伤或失禁，最近发生过肛门性交不宜施行SHP。 在知情同意书签字时，如实告诉患者和家属，SHP可能出现一些并发症，如术后疼痛、出血、水肿、残留痔、血栓形成、吻合线狭窄、尿潴留、排粪急等。但一般都能治愈。 SHP的理论基础 在末端直肠和近端肛管之间有静脉窦（venous sinusoidal,VS）或称纤维血管垫（fibrovascular cushion FVC），痔窦丛（Hemorrhoidal sinusoidal Tufts ,HST）。简称肛垫(Anal cushon ,AC)。 AC是正常的解剖学结构。Treitz肌呈网络状结构，将AC固定在内括约肌表层，形成支持框架，防止AC下移。 AC可协助括约肌维持部分肛门闭合与节制作用。当排粪终止时，AC回缩，恢复到原来解剖学位置。 AC有丰富的动静脉吻合支，类似阴茎海绵体，可容纳大量血液，故将AC称作海绵体（CCR）。 直肠上动脉终末支对CCR血液供应起决定性作用。 AC充血使由小A、小V、AV漏、平滑肌纤维、多余的直肠黏膜充血扩张形成痔丛（HAT） 当便秘、咳嗽、喷嚏、怀孕、腹内和直肠内V压增高，造成Treitz 肌松弛，萎陷、断裂，HAT脱出，静脉回流减少，血液淤滞，出现一系列痔的症状。 ∴Longo根据Thomson（1975）痔生成理论创造性的应用痔吻合器，在齿线上方4cm，切断痔上A末支，阻断痔垫的血液供应，同时切除松弛的直肠黏膜，使痔垫回缩，上移，重新回到原来位置，使痔丛萎缩，达到微创、无痛、消除症状的目的。 严重并发症的预后和处理 SHP和CHD术后一般并发症基本相似，介于6.5%-31%。 SHP可以发生严重并发症，包括盆腔脓毒症，直肠穿孔，阴道直肠瘘、继发性出血等，发病率在1%-4.2%。 MOW（2002）报告1例36岁男子，因持续出血和脱出痔，