宽qrs波心动过速鉴别诊断新流程.pptxVIP

宽QRS 波心动过速鉴别诊断-兴义市人民医院---心血管内科 徐佐厅 宽QRS 波心动过速鉴别诊断概况 宽QRS波心动过速（wide QRS wave tachycardia）,它是临床上最常见的心血管急症，可由不同原因引起：1.器质性心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎；2.药物中毒、电解质紊乱等；3.也可见于正常人。WRT可以是室性或室上性，二者的处理和预后完全不同，诊断和鉴别诊断繁琐。WRT中约10%是室上性。宽QRS 波心动过速鉴别诊断概况宽QRS 波心动过速是指QRS 波时限≥120ms，心率100bpm 的心动过速。起源于心室不同部位的室速，约占总病例的80%室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞，占15%预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，预激性心动过速约占总病例的5%。宽QRS心动过速的主要类型鉴别宽QRS 波心动过速的依据病史体检ECG12 导联心电图至今仍是宽QRS 波心动过速鉴别诊断的基石鉴别宽QRS 波心动过速的依据病史---支持室上速的临床线索既往无心脏病史的反复发作的宽QRS心动过速者，特别是年轻人存在临床表现良好、血流动力学影响小者室率多偏快200次/min听诊心音常是恒定的采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作者采用快速静注ATP(或腺苷）可以终止发作者鉴别宽QRS 波心动过速的依据病史---支持室速的临床线索有器质性心脏病史，特别是心肌梗死、心肌病等患者宽QRS心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍者由于房室分离，在听诊时第一、第二心音强度变 化，并可伴有心音分裂采用增强迷走神经张力的方法不能终止发作者采用快速静注ATP或腺苷的方法无反应者鉴别宽QRS 波心动过速的依据体格检查---寻找室房分离的体征颈静脉“炮A波”S1强弱不等逐次心搏（beat to beat）间的SBP不等图一 腺苷或ATP对WQRST的鉴别 WQRST 腺苷或ATP静注 暂时性房室阻滞心动过速终止 无反应 AVRT AF Af VTAVNRT自律性房速SNRT IART自律性房速运动诱发的非器质性VT心电图鉴别宽QRS 波心动过速常用的方法和标准以下ECG特征直接诊断---室速 房室分离 无人区电轴 胸前导联R波同向性房室分离室速发作时，室上性激动与室性激动在房室交界区发生绝对干扰，形成房室分离，室率房率，P波与QRS波无关。特异性强达100%而敏感性差，仅50%左右的室速存在房室分离现象 ，而体表ECG可识别者仅是其中之一半（25%） 无人区电轴QRS 波的图形特征无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3 相限，即Ⅰ和aVF 导联QRS 波的主波均为负向正常时，窦性心律的心电轴多为0°~110°左束支阻滞时可引起电轴左偏，程度常不超过- 90°右束支阻滞时可引起电轴右偏，程度不超过180°无人区电轴诊断室速的特异性几乎100%，对右室室速无效，对左室室速也仅67%的患者存在无人区电轴无人区电轴鉴别宽QRS波的应用山西医科大学第一医院胸前导联QRS 波同向性QRS 波的图形特征胸前导联QRS 波同向性是指心动过速发生时，12 导联心电图V1~V6 导联的QRS 主波均直立或均为负向负向同向性的特异性和敏感性高于正向同向性，后者需要和A 型预激综合征及心梗合并室上速进行鉴别胸前导联QRS 波同向性宽QRS波心动过速心电图鉴别诊断诊断流程（三）心电图诊断和鉴别 Wellens 流程（1978 年） Antunes三步法（1944年） Kindwall 流程（1988 年） Brugada四步法（1991年） Vereckei 四步法（2007年） aVR 单导联新流程的4 步Wellens 流程（1978 年）①QRS 波时限140ms②电轴左偏③V1导联：QRS 波呈RS 或RSr（兔耳征）型，V6 导联：QRS波呈rS 或QS 型④房室分离及心室夺获Kindwall 流程（1988 年）①V1、V2 导联的r 波时限30ms②V1、V2 导联S 波降支有切迹③V1、V2 导联的rS 间期60ms④V6 导联有q 波或Q 波⑤QRS 波时限≥160msBrugada 流程（1991 年）①胸前导联无RS 型QRS 波②RS 间期100ms③房室分离④具有室速QRS 波的图形特征为进一步鉴别预激性心动过速与室速，又在上述4 步流程的基础上补充了另外的3 步流程：①V4~V6 导联以负向波为主；②V4~V6 导联有qR 波；③房室分离。Vereckei 流程（2007 年）①房室分离②aVR 导联QRS 波起始为R 波③QRS 波无右束支或左束支阻滞图形④Vi/Vt 值≤1Br