护理临床案例分析演示课件.ppt

三、一个“忘记”一个“以为”酿成大祸 患者贾某，女，8岁，诊断：化脓性扁桃体炎。到某医院儿科住院治疗，医嘱：青霉素静脉滴入。护士小李遵医嘱做青霉素皮试，结果为阳性，但忘记在输液单和医嘱单等处标记阳性符号，由于小李家中有事，急着下班，也忘记将此事告知中午接班的护士小王，小王知道小李为患者做了皮试，没见标注的皮试结果，以为结果是阴性，所以没标记，直接给患者贾某输入了青霉素，导致贾某发生过敏性休克，抢救无效死亡。 三、一个“忘记”一个“以为”酿成大祸 [评析] （一）事件发生的原因 1、护士小李对青霉素皮试结果应据实立即作好记录的意义和目的理解不够，对青霉素皮试阳性结果警觉性不高。 2、工作责任心不强，以至于皮试阳性结果遗忘记录和标识。 3、交接班工作不严谨，重点问题的交接有疏漏。 4、护士小李作为成年人没有理智地处理好家庭和工作之事，争着匆忙下班，也是原因之一。 5、护士小王接班后，没有认真查对医嘱，在青霉素皮试已做，没看见标识任何结果而有疑问的情况下，带着疑问而执行医嘱和护理操作，酿成大祸。 6、护士小王工作责任心不强，凭主观臆断工作。 7、青霉素第一次使用前应询问过敏史，而小王未按规范去做。 8、首次使用青霉素时没有在床旁注意观察。 三、一个“忘记”一个“以为”酿成大祸 （二）如何避免与防范 1、按照要求认真作好护理文书的记录工作。护理文书是护士提供护理服务的依据，要求字迹清晰，简