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健康体检表 姓名： 编号：□□ - □□□□□□ 体检日期 责任医生 内容 检 查 项 目 症 1头痛2头晕3 心悸4胸闷5胸痛6 慢性咳嗽 7咳痰8呼吸困难 9 多饮 10 多尿 11 体重下 降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊 15 四肢麻木 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 恶心呕 状 吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25 浮肿 26 多食 27 腹痛 99 其它 □/□/□/□/□/□/□ 体 温 ℃ 脉 搏 次 / 分 次 / 左 侧 / mmHg 呼 吸 分 血 压 / mmHg 右 侧 一 身 高 cm 体 重 Kg 般 腰 围 cm B M I Kg/m2 状 认知功能 * 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性 □ 况 简易智力状态检查量表，总分 情感状态 * 生活质量 * 眼 科 头 耳鼻喉科 颈 部 查 体 口腔科 * 胸 部 心 脏  1 粗筛阴性 2 粗筛阳性3 、其它异常： □/ □ 抑郁评分检查，总分 SF36 评分 视力： 左眼 右眼 （矫正视力： 左眼 右眼 ） 色觉 *：1 正常 2 异常 □ 眼底 *：1 正常 2 异常 □ 其它异常 * ： □ （ 1）耳 听力：1 听见 2 听不清或无法听见 □ 外耳：1正常 2 异常 □ （ 2）鼻 结构 *：1 正常 2 异常 □ 鼻窦 *：1 正常 2