股骨干骨折诊疗常规.docxVIP

股骨干骨折诊疗方案 股骨干骨折是人体中最长的管状骨。《医字金鉴·正骨心法要旨》曰：大楗骨，一名髀骨。上端如杵，入于髀枢之臼，下端如锤，接于胻骨，统名曰股，乃下体两大支之通称也，俗名大腿骨。《左传》中“卫侯折股”就有了对股骨干骨折的记载。股骨干骨折系指小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米的股骨骨折，占全身骨折的4-6％，男性多于女性，约2.8∶1。股骨干骨折多为直接暴力所引起，骨折以中段居多。骨折类型有螺旋、横断、斜行、粉碎及青枝骨折，并在不同的骨折部位，由于受肌肉牵拉力的不同而有不同的成角移位方式。由于受伤暴力大，软组织损伤亦重，出血多，所以治疗要从整体观念出发，特别注意防止脱症（创伤性休克）的发生。 ? 【病因病机】 （一）中医病因病机 多为强大直接暴力所引起，骨折以中段居多，一部分骨折由间接暴力所致。中医辩证属“骨断筋伤，血瘀气滞”，骨断则失其杠杆作用，筋伤则是其约束作用；血溢脉外，气血不通则痛。此病机在中医属“骨折”范畴。 （二）西医病因病机 股骨干骨折多由强大直接暴力所造成，如汽车 撞击、重物砸压、辗压或火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故骨折断端移位明显，软组织损伤也较严重。少部分因间接外力致伤者如高处坠落，机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形，旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童，。 儿童的股骨干骨折可能为不全或青枝骨折；成人股骨干骨折后，内出血可达500-1000ml。骨折发生的部位以股骨干中下1／3交界处为最多，上1／3或下1／3次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。 ? 【诊断要点】 （一）中医诊断标准：参照《中医病症诊断疗效标准》 1、有明显外伤史。 2、多发于青壮年和儿童。 3、局部肿胀，疼痛，压痛敏锐，功能丧失，出现短缩，成角或旋转畸形。可扪及骨擦音及异常活动。下1／3骨折时，可合并血管神经损伤。 4、X线摄片检查可明确诊断及类型。 （二）西医诊断标准： 1.直接暴力多引起横形或粉性碎骨折；斜形或螺旋骨折多由间接暴力引起。可并发休克。 2.患肢缩短，外旋畸形，可有骨摩擦音，不能自动抬腿。 3.股骨干下1/3骨折要注意有无血管神经损伤。 4.X线摄片明确骨折部位、类型和移位情况。 ? 【鉴别诊断】 股骨干骨折需要同股骨周围肌肉软组织损伤相鉴别，股骨干上段骨折应同股骨粗隆间骨折相鉴别。 1、股骨干周围肌肉软组织损伤：主要表现为肌肉牵拉伤，扭伤，撕裂伤等，损伤肌肉局部肿胀压痛，抗阻力试验阳性，下肢活动稍受限，无纵轴叩击痛，无骨擦音或大腿部的异常活动。 2、股骨粗隆间骨折：本型骨折见于股骨大小转子之间，易于鉴别。 3、在股骨干骨折中，疲劳性股骨干骨折容易误诊，在误诊的原因分析上，一个是此类骨折较少见，其次是疲劳性股骨干骨折发生的部位恰好是骨肉瘤好发的部位，且X线表现上有相同之处，故容易造成误诊，临床上在诊断时也需给予关注。 ? 【辩证分型】 1、上1／3骨折：骨折近端屈曲、外展、外旋移位，骨折远段向后、向上、向内移位。 2、中1／3骨折：除两骨折端重叠外，骨折远端多有向外成角和向内后移位。 3、下1／3骨折：骨折远端多向后移位。 ? 【治疗】 一、非手术治疗 （一）非手术病例筛选： 1.有明显移位的骨折，但有手术禁忌证。 2. 移位不大的骨折，或经传统手法复位后，骨位良好的病例 （二）标准住院日为8-12周。 （三）进入路径标准： 1. 第一诊断必须符合股骨干骨折疾病编码ICD-10:S72.301； 2. 外伤引起的单纯股骨干骨折； 3. 除外病理性骨折； 4．除外合并其它部位的骨折和损伤； 5．除外合并其它正在治疗的疾病； 6．不需要进行手术治疗。 （四）入院后应做的处理 0-3天。 局麻下行胫骨粗隆骨牵引，必要的牵引手法复位。所必须的检查项目： 1. 胸片、心电图； 2. 血尿常规、血型、生化、免疫 、凝血功能； 3. 影像学检查：X线检查、必要时行CT检查； 4. 特殊检查（根据具体情况）：肺功能检查，超声心动，动态心电图，血气分析，双下肢彩色B超。 6．如果有指征，可以抗感染用药。 （五）手法复位及调整的较好时期为伤后第 0-14 天。 1. 手法复位后，夹板外固定。 2. 通过听骨传导音和复查X片监测。 3. 及时调整骨位和力线。 （六）中医骨折三期论治。 1．早期活血化瘀、消肿止痛原则：玄胡伤痛宁片、创伤宁片、七味三七口服液、桃红四物汤加减等，外用新伤药等，必要时可用丹参冻干、β-七叶皂酣钠、葛根素、甘露醇等静脉给药。 2．中期接骨续筋原则用药，如双龙接骨丸，归香正骨丸。 3．后期滋补肝肾、强筋壮骨原则用药，如加味地黄丸。 （七）康复措施： 1． 以主动锻炼为主，被动锻炼为为辅。 2． 针灸、按