421_ 事故预防及调查[1].ppt

事故預防及調查 為獲得災害事故的相關資料，進而分析、檢討災害要因及找出真正原因，藉以樹立災害防止對策，以防止同類或類似災害重複發生。根據統計結果，推展出長程之安全衛生管理或災害預防措施。 事業單位對重大事故，如火災、爆炸、高危害物質洩漏等事故的處理，必須有妥善的計劃，必要時跟工廠的緊急應變計劃合併演習，以防止二次災害，並對現場作適當的保護以利事故調查。 事故發生後，除對傷害人員及損壞設備的搶救之外，應設置圍欄或圍繩及警告標示以防止人員進，同時要儘快作初步調查，收集證據以利後續之調查。 事故調查人員 領班或管理員之調查 由於他們位於第一線，對於災害現況之瞭解應較其他人更清楚，因此對於防止類似災害發生可提供更多、更寶貴之資料。 安全專家之調查 專家之能力和重要性完全表現於災害調查上，需接受專業訓練並有熟練之經驗，足以使他們找出災害原因之事實，並提供一份公證無偏之報告，因地位超然與勞資雙方皆無關。 事故調查人員（續） 上級主管必須指派資深或有能力主持調查會的人當調查會主席，一方面是為了能夠確實有效的找到事故的原因，另一方面也顯示上級主管對安全的承諾。 調查會主席的任務是控制調查會的順利進行，找出事故的原因，釐清必須追蹤改善的問題，指派負責人員並決定完成期限。 他必須對廠長保持聯繫，讓廠長知道調查的進度， 他同時要負責寫好事故調查報告。 通常由發生事故的轄區之一級主管擔任調查會主席，他在事故發生後，要儘快召集人員組成調查小組，進行事故調查。 作業紀律之維持 事故發生應儘快調查，並將調查的結果儘早溝通相關人員，以達到防止再度發生同樣事故的目的。 嚴重違反安全規定而導致事故的發生或人員的傷亡時，事業單 位必須依照既有的廠規加以懲罰，否則工廠的作業紀律將無法 維持。 嚴重違反規定的懲罰必須與事故調查分開處理，所有有關懲罰的記錄應該保留在單位主管的人事資料中，並列入考績的一部份。 懲罰的事絕對不能寫在事故報告上，否則員工會為了逃避懲罰而隱瞞不報，導致小事不報而未加處理發展成嚴重傷害事故。 案例練習 原因分析-以為何樹找到事故的原因，包括人為的、設備的及系統上的缺失。 報告撰寫-撰寫〝事件概述〞並將〝事故說明〞及〝關鍵事實〞的內容補足之後，直接做成〝建議事項〞；包括人員、設備、系統上的缺失的建議改進事項。 矯正預防-對照〝調查發現〞來檢證〝建議事項〞，刪除不適當的建議事項而加強〝調查發現〞，從管理系統的〝建議事項〞中尋求〝重點學習〞，把焦點放在管理系統的缺失上。 意外事件調查的步驟（續） 證據之蒐集與分析 蒐集 相關文件:如變更管理、教育訓練、證照、應變計畫等 照相機、X-光、紅外線等之運用 實驗室分析試驗 肉眼觀察 儀器測試 顯微鏡 尺寸量測 非破壞性實驗 化學分析 機械性測試 材料測試(金屬、磁器、塑膠性) 摩擬測試 意外事件調查的報告內容 事故名稱 以簡短的一句話說明發生什麼事，例如：員工從鷹架掉下，左腿骨折。 事件摘要 地點、傷害類別、身體部位、當時作業情況、媒介物、日期與時間； 需呈報或造成工時損失的傷害/疾病發生的頻率或嚴重性； 財物損失類別與額度； 直接與根本原因。 意外事件調查的報告內容（續） 相關事實：從現場事實蒐集的證據及人員訪談中，合理的、合乎邏輯的歸納出與事故發生有關聯的事實，它應包括： 肇事人的學、經歷，訓練績效，最近的身體與精神狀況，出事時他正在做什麼，其他相關的人正在做什麼。 －出事設備之建構（若事故潛在原因為材質疲勞而破裂時）及使用經歷，包括維修、檢查、操作年資及在過去是否發生過任何異常或失誤。 發生事故之前，曾出現過什麼異常？例如：壓力、流量、溫度、轉速、異味、噪音等。以及員工正在做什麼？例如：正在做什麼測試、調整進料、或正在維修等。 意外事件調查的報告內容（續） 相關事實（續）： 發生事故造成什麼損壞，或製程上的異常，例如：製程物質洩漏，破裂盤破裂，釋壓閥動作排放○○物質到大氣等等。 當時的天候、照明、作業環境、疏散空間、路線是否適當、作業是否受限。 製程安全上的缺失，例如：操作程序是否適當且被遵守，危害分析的建議改善事項是否執行完畢。製程安全管理稽核什麼時候做的？是否太久沒有做了？缺點都改正了嗎？沒有改正的部分是否與本事故有關聯？ 意外事件調查的報告內容（續） 事故原因分析： 事故經過「失誤樹災因分析」的結果得到事故原因，分別為：人為的、設備的及系統的原因。 將「事故調查管制表」適當的欄位勾選後附在事故調查報告後面以備定期統計分析事故原因的趨勢。 工安部門最少每年一次（300人以上或事故頻傳的工廠宜每季一次）將事故原因分類統計分析，求得本廠事故原因的趨勢，並作成簡報圖表，在工廠勞工安全委員會上報告或送給廠長審查。 此項事故原因分析的結果將作為擬定明年安全計劃之重要參考。 矯正措施 根據調查發現的缺失或