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- page 1 - 成年後見等申立て関係書式集 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （H２５年８月改訂） 　書式番号１　チェック表 書式番号２　親族関係図 書式番号３　診断書，診断書附票 　　　　　　診断書（成年後見用）を作成していただく医師の方へ 書式番号４　申立事情説明書 書式番号５　後見人等候補者事情説明書 書式番号６　本人と候補者間の債権債務状況一覧表（候補者作成分） 書式番号７　本人の財産目録 書式番号８　本人の収支一覧表 　　　　　　「登記されていないことの証明申請書」 　　　 　　　　　 熊本家庭裁判所 　　　　　　　　申　立　事　情　説　明　書 　　　 　　　【書式番号４】 　　　　　　　（後見開始，保佐開始，補助開始） 　　　　　　　 (Ｈ２５年８月改訂） ※□欄には該当項目に?印を，空欄には自由記載の上，申立書と一緒に提出してください。 申立てに関して １　この申立ての主な目的は何ですか。 □ 施設等への入所契約　　　　　　　□ 裁判又は調停，相続放棄等の手続き □ 生命保険金，損害保険金等の受領　□ 不動産の売却 □ 本人名義の預貯金の解約，払戻し　 □ 遺産分割（被相続人名義の預貯金の払戻しを含む。） □その他 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ２　本人の親族について (1)　本人の親族（配偶者，子，親及び兄弟姉妹）の氏名等を記入して，この申立てを知っている人の番号に○をつけてください。 番号 氏　　名 本人との関係 住　　　　　　　所 電 話 番 号 １ 〒 ２ 〒 ３ 〒 ４ 〒 (2)　本件に対する親族の意向は次のとおりである。 □ 全員賛成している。 □ 一部反対している者がいる。 氏名　　　　　　　　　　　反対の理由 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (3)　本人の身上監護，財産管理について，親族の間に意見の相違はありますか。 □ ない。 □ ある。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ３　保佐開始，補助開始の場合に代理権?同意権付与を申立てる場合，それが必要となる事情等を具体的に記入してください。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ４　専門家の選任に関する意見について □ できれば専門家を後見人等に選任してもらいたい。理由　　　　　　　　　　　　　　　　 □ 特に希望はない。 ５　本人を家庭裁判所まで連れて来ることについて □ 連れて来ることができる。 □ 病状等により連れて来ることはできない。 ６　あなたの平日の昼間の連絡先等を記載してください □ 自宅　□ 勤務先　□ 携帯電話　□ その他　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　 本人の状況に関して １　本人の生活状況について (1)　本人は現在どこで生活していますか。 □ 病院，施設等で生活している。　　　　 病院?施設名　　　　　　　　　　　　eq \o\ad(入院?入所年月日,　　　　　　)入院?入所年月日　　昭和?平成　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　 所在地　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　 □ 自宅又は親族宅で生活している。 主な同居者の氏名等（氏名　　　　　　　　　　　　　本人との関係　　　　　） (2)　療育手帳，精神障害者手帳の交付の有無について □ 療育手帳の交付を受けている。（□Ａ１　　□Ａ２　　□Ｂ１　　□Ｂ２） □ 精神障害者手帳の交付を受けている。（□１級　　□２級　　□３級） □ いずれも交付を受けていない。 □ 交付を受けているかどうか分からない。 (3)　本人の日常生活の動作について 自力移動　　□ 寝たきり　　　□ 寝返り程度　　□ 車椅子使用　　□ 歩行可能 食　　事　　□ 経管栄養　　　□ 点滴　　　　　□ 介助が必要　　□ 自分でできる 排　　泄　　□ オムツ使用　　□ 介助が必要　　□ 自分でできる 衣類着脱　　□ 全介助　　　　□ 介助が必要　　□ 自分でできる 入　　浴　　□ 全介助　　　　□ 介助が必要　　□ 自分でできる (4)　本人の心身の状況について 意思疎通　　□ 呼びかけに無反応である。 □ 呼びかけに反応するが，意思疎通はできない。 □ 親族などであれば，ある