颅内高压和脱水治疗新正确认识.pptVIP

适应症 缺乏颅内压监测的Ⅰ级推荐 ICP监测指征：所有可挽救的严重颅脑外伤（复苏后GCS评分3-8分）合并头颅CT扫描有异常的患者。CT扫描异常：血肿、挫伤、肿胀、脑疝形成、脚间池受压（Ⅱ级推荐） 严重颅脑外伤但是头颅CT扫描正常的患者若在入院时符合下述条件中的2项及以上也应进行ICP监测：年龄40岁以上、单侧或双侧运动强直状态，收缩压低于90mmhg（Ⅲ级推荐） Guidelines for the management of severe traumatic brain injury 2007.BRAIN TRAUMA FOUNDATION ICP监测的目的 早期发现病情变化 避免应用不必要的治疗方案 Mannitol、过度通气等 监测脑灌注压（CPP） 为外科手术提供决策 脑脊液引流 疾病预后预测 2007AHA-ICH指南看ICP监测的意义 CPP=MAP-ICP 颅内压监测降低死亡率 Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 5 ICP监测和死亡率下降相关 CJS, Vol. 43, No. 6, December 2000 Pros and Cons 缺乏随机对照试验数据来证实颅内压监测在急性昏迷中的作用 即便是颅脑外伤患者，亦无随机对照试验数据证实ICP监测的作用 Pros and Cons 南美324位13岁以上的严重颅脑外伤患者的多中心随机对照研究 基于颅内压监测的治疗VS基于影像学和临床的质量，随访3个月和6个月的神经功能情况 无显著差异 结论：对于严重TBI患者，致力于维持颅内压监测在20mmhg以下的处理并不优于基于影像学和临床检查的处理 A Trial of Intracranial-Pressure Monitoring in Traumatic Brain Injury. N Engl J Med.2012 December 27;367(26):247-2481. Pros and Cons 利用纽约州网络数据库进行的前瞻性研究，2134位严重的TBI，GCS评分9分 比较2周内的死亡率 任何年龄组患者使用ICP监测均比未使用者有更低的死亡率（P=0.02） 结论：严重TBI治疗颅高压时，ICP监测可以显著降低死亡率 Increased mortality in patients with severe traumatic brain injury treated without intracranial pressure monitoring. J Neurosurg 117.29-732.2012 Pros and Cons 1426严重TBI 降ICP治疗有效（P=0.03）、年龄轻（P0.0001）、ICP升高的时间短（P0.0001）以及发病第一天没有出现低血压均预示死亡风险较低 对其他独立的死亡预测因子调控后，控制ICP治疗有效的患者的2W死亡率比无效的低64% Response to Intracranial Hypertension treatment as a predictor of death in patients with severe traumatic brain injury. J Neurosurg 114.1471-1478.2011 有创ICP监测现状(国内调查) 医院数 ICP监测医院 比率 神内 22 2 9.09% 神外 49 19 41.30% 不清 16 2 12.50% 总计 84 23 27.38% 实际情况可能更少 Table 1. Survey of North American neurosurgeons regarding their treatment of patients with severe traumatic brain injury (Glasgow Coma Scale score, =8). Crit Care Med, Volume 28(1).January 2000.16-18 颅内压监测吗？ 当我们治疗高血压的时候，需要进行血压测量 那么当我们降低颅内压治疗的时候，为什么很多临床医生不进行颅内压监测呢？ 神经外科医生的问题？ 监测不准确或者危险性大？ 其他的检查比如CT、神经系统查体代替ICP监测？ 监测并不能改善患者预后？ 国内神经内科调查 担心感染不容易控制 担心意义不大 神经外科医生难请 没有技术 操作者-神经外科医生？ n complications ，n（%） Neurosurgeons 105 11（10） MLPs 97 7（7） general surgery residents 13 1（8） P N/A J Trauma. 1998 Nov