寿险与健康险保险欺诈.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 由于保险欺诈的存在，保险人必须采取一定的措施来防范其危害。由于保险人难以检测出全部的保险欺诈，那么保险人用于进行防范保险欺诈活动而带来的成本和残留的未检测出的保险欺诈支出必然反应到保险人的保费计算中。以上两个成本必然会提高纯损失率和附加费用率，直接结果就是保费水平的提高。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 保险欺诈是保险理论研究中常用的一个术语。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 刑法规定一罪单罚有期徒刑不得超过15年，所以十年以上有期徒刑是指有期徒刑10~15年的量刑幅度，但注意有期徒刑数罪并罚是不得超过20年 * * * * * * * * * * * * 案例一： 案件最终结果： 该案开庭审理后，A保险公司依据通过调查获取的确凿证据，主张因被保险人梁某出险时所持驾驶证系违法获得,属于无照驾驶,属于保险合同约定的责任免责条款范围，保险公司不承担保险金赔付责任。受益人主动向法院申请了撤诉。 案例一： 案件小结： 理赔专业性的调查是案件突破的关键 在当地公安机关经多月侦查案件没有取得实质性的突破,并且已明确表示不予立案的情况下,理赔人员不畏困难,主动思考,充分发挥了理赔调查专业优势,运用我们保险调查人员特有的保险专业调查思维，使案件得以最终成功拒付,为A公司挽回了80万元的损失。这起案件充分体现了理赔在公司经营风险管理的作用,也证明了理赔调查工作的重要性。 案例二： 投保及出险情况： 2009年1月至3月，安某分别向深圳、广州及东莞的18家保险公司投保了意外伤害、意外医疗、住院津贴和手术津贴等险种，保险金额总计为545.1万元。只有一家公司对安某的主动投保行为进行生存调查后予以拒保。 安某于2009年12月集中向多家保险公司报案称“2009年6月9日在车间加班过程中不慎被高速旋转的开料机切伤左手腕部，后在深圳龙岗中心医院住院治疗，共花费医疗费用3万多元，致左手腕5级伤残”并申请索赔。 案例二： 调查情况： 2009年12月22日，安某提出理赔申请，经调查后发现，安某在向各家保险公司索赔意外伤害医疗保险理赔时，均提供了住院费发票的“原件”。 广东省保险行业协会就此问题，于2010年1月8日通过发文的形式提醒各会员保险公司重视在业务经营中的此类风险，并采取措施加强承保及理赔的审核工作。 案例二： 案件最终结果： 据此保险公司对此案作出了拒赔解约并不退还保费的处理，后据了解保险公司对此案的处理基本上都是予以拒赔。 案例二： 案件小结： 保险公司合作的力量 某些保险欺诈是很容易识破的，如同一保险标的的重复投保。如果保险公司能够比较方便的交流共享数据，此类欺诈就难有容身之地。其实保险公司之间在反保险欺诈方面不存在竞争。 案例三： 投保及出险情况： 被保险人石某于2009年1月向某保险公司投保重大疾病保险40万元，2009年8月，被保险人报案称因患“何杰金氏恶性淋巴瘤”而在某医院住院化疗，并申请保险理赔。 案例三： 调查经过： 经调查被保险人于2009年6月29日在某市医院诊断为“恶性淋巴瘤”，其病理切片经两家省级医院的病理切片会诊后证实为“恶性淋巴瘤何杰金氏病三期”。调查人员到医院面见被保险人并调阅相关病历，被保险人当时正住院接受化疗，其病历记载无异常。排查其他医院未发现被保险人既往就诊记录。案件至此可以明确被保险人诊断治疗情况属实，排除带病投保及免责期出险。 案例三： 调查经过： 就在保险公司上报总公司进行审批的时候，理赔人员接到消息称因此案一直没有理赔，有人将此事投诉到某报社，该报将报道此事。 理赔调查人员开始重新梳理线索，经向同业公司排查，终于查到被保险人曾因向某保险公司理赔医疗保险时提供虚假资料而被拒赔过。调查人员开始将调查的重点转移到验证被保险人病理报告的真伪上。 案例三： 调查经过： 调查人员再次找到手术医生核实，该医生称其不认识被保险人，只为其在门诊做过手术，因被保险人未复诊不了解被保险人的确诊情况。 又发现被保险人在术后第二天才将切片送检；经向该院病理医生核实，该医生肯定病理报告结果无误，但其同时介绍了该院病理送检流程，住院病人的切片是护士送检，而门诊病人的切片是病人家属送