压疮分期处理办法与和失禁性皮炎区别.pptVIP

* * * * * 压疮、失禁性皮炎和擦损性皮炎的鉴别要点 PU(压疮） IAD (失禁性皮炎） ITD(擦损性皮炎） 病理生理 缺血性损伤 对粪便/尿液的炎症反应 皱褶部位的炎症反应及线状损伤 位置 骨突处、受压部位 会阴、肛周、大腿内侧、臀部 臀裂、腹股沟缝隙 相关因素 活动减少、感觉减退 小便和/或大便失禁 排汗受阻、摩擦力 深度 最初表现为一期：最终可发展为全皮层损伤 通常为部分皮层损伤 通常为部分皮层损伤，至少在最初阶段 形态/分布 通常呈圆形；涉及剪力时可呈椭圆型或长型；边界清楚 边界不规则、界限不清楚 皮肤的线状裂口 伴发症状 可有坏死组织、潜行、窦道 周围皮肤通常出现浸渍 周围皮肤可能被浸渍 * 造口袋在各种引流管口渗液中的应用 皮肤保护膜 造口袋3~5天换一次 造口袋在各种引流管口渗液中的应用 ？ * 在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者 座位时，臀部的压力为9。33KPA，坐骨粗隆之上的压力测量可高达39。9KPA。 软组织覆盖骨隆突遭受比另外体表更大的压力，由于这些隆突被体表皮肤封闭，而皮下脂肪及肌肉很少，身体的重量集中于很小的支撑面上，受压的软组织上产生高度压力，因而，时间越长受压部位的血液流变学改变越剧烈，组织极容易坏死。而最先发生组织坏死的是骨骼上面的肌肉、脂肪组织 外部压力作用于皮肤2小时后，肌肉会产生缺血改变 6小时后肌肉完全变性（文献报道） * Ⅲ期 进一步描述（补充说明）： 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 * Ⅳ期 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或窦道 * Ⅳ期 进一步描述（补充说明）： 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头 * 怀疑深层组织损伤 潜在的软组织受压力或剪切力的损害，可导致完整的皮肤一些局限的区域色素改变如紫色或褐红色（肤色深者较难分清），或导致充血的水疱。 与周围的组织相比，这些区域的软组织之前可能有疼痛、坚硬、潮湿、发热或冰冷。 * 怀疑深层组织损伤这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。需要谨慎处理 * 无法界定的分期 失去正常皮肤组织,伤口床被不同颜色的腐痂和(或)痂皮覆盖.只有将腐痂或痂皮充分剥落,才能确定真正的深度和分期. 踝部/足跟部的焦痂时是稳定的(干燥的,黏附牢固的,完整且无红斑或波动的)可以作为身体自然屏障,不应移除. * * 压疮的评估与测量 压疮的大小及深度 测量表面最宽、最长处 身体纵向为长，横向为宽。 测量伤口： 记录 长×宽×深cm * 压疮的评估与测量 伤口潜行的测量： 潜行----指伤口皮肤边缘与伤口床 之间的用肉眼见到的袋状空穴。 （1）测量方法：同深度测量方法。 沿伤口四周边缘逐一测量。 （2）记录方法：用顺时针方向记 录，如3～6点间2cm潜行。 * 压疮的渗出液评估 （一）量的评估 无渗出：24小时更换的纱布是干燥的。 少量渗出：24小时渗出量＜5ml,每日更换纱布＜1块。 中等量渗出： 24小时渗出量5～10ml,每日更换纱布1～3块。 大量渗出： 24小时渗出量＞10ml，每日更换纱布＞ 3块。 * 压疮的渗出液评估 （二）渗液颜色 ??澄清：通常被认为是正常 ?? 浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染 ?? 粉红色或红色：提示毛细血管损伤 ?? 绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌，应用水凝胶例外 ?? 黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道 /肠瘘的流出物 ?? 灰色或蓝色：应用银离子敷料有关 * 压疮基底组织的评估 1、肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织增生逐渐填满伤口。 健康：牛肉样鲜红柔软发亮； 血流不足：淡红色、淡白或白 灰色。 过长：高出皮肤平面 * 压疮基底组织的评估 2腐肉：松散，呈黄色，失去 活力 3坏死：棕色或黑色，失去活 力 4上皮化：出现上皮细胞，呈 粉红色 记录：百分比25%、50%、75%、 100% * 伤口周围皮肤情况 1.水肿 2.伤口表皮增生 指红或粉红的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。 3.伤口周围的组织硬度 4. 周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着 * 疼痛 疼痛可能提示感染、血管问题或异物。给予适当的止痛。 长期， 偶尔， 换药时， 从不。 * 伤口感染