抗凝药与抗血小板药心内.pptVIP

* * 幻灯片9 血小板上含有许多激活介质的受体，如血栓素A2、凝血酶原、ADP及其他等。这些介质通过许多内在反应激活血小板，其最终反应为激活纤维蛋白原结合位点，也就是糖蛋白Ⅱb/IIIa受体。通过激活糖蛋白Ⅱb/IIIa受体与纤维蛋白原结合并最终引起血小板的聚集和血栓形成。 * 胃溶：胃部溶解,吸收快但胃部不良反应较大 肠溶：肠道崩解,胃部不良反应小 * 氯吡格雷必须经生物转化后才能发挥抑制血小板聚集的作用 糖蛋白GP 氯吡格雷能不可逆地阻断大部分ADP受体（75%）。因为血小板不能合成新的ADP受体，所以氯吡格雷的阻断作用可存在于整个血小板的生命周期（大约10天）。 * 氯吡格雷是一种前体药物，必须要转变成活性代谢物才能发挥抗血小板作用 * 体内的监控系统 目前所有抗凝药物都是利用这三个系统 肝素类药物和戊糖都通过ATIII（IX、X、XI、XII）起作用、还有直接Xa和IIa抑制剂。 * 本药为间接作用的香豆素类口服抗凝药，华法林通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型维生素K（VK）无法还原为有活性的还原型VK，阻止VK的循环应用，干扰VK依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段，而达到抗凝的目的。但是对已经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须等待这些因子在体内相对消耗后，才能发挥抗凝效应，所以本药起效慢，停药后药效持续时间长（直到VK依赖行因子恢复到一定浓度后，抗凝作用才消失） * 华法林的敏感性个体间差异比较大，有的人用小剂量就会发生出血，有的人用较大剂量INR的变化也不明显，这主要与华法林的代谢有关，S型华法林的抗凝作用是R型的5倍，所以S型的代谢对其抗凝作用影响比较大，S型主要经过CYP2c9代谢，CYP2C9存在多个等位基因，导致了个体对华法林敏感性的不同，所以华法林应该个体化给药，从小剂量开始逐渐加量 * 其中值得关注的，比如阿司匹林，它可以与华法林竞争血浆蛋白结合部位，使游离的华法林增加，一直血小板聚集产生协同作用，还可以通过抑制肝脏CYP酶系活性减少华法林的代谢这些途径增强华法林的作用，另外，在心律失常病人中常用的胺碘酮，普罗帕酮也可增强其抗凝作用； 所以，在使用华法林期间，加用或减用这些药物时，都应严格检测INR * １、PT 是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映三种维生素K依赖凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）的减少，但不够精确。 ２、INR 标准模型在1982年被采用，计算公式为 　　　　INR=（PT/平均正常PT）ISI 　　（ISI为国际敏感指数，代表凝血激酶反应性） * 低分子肝素是普通肝素通过化学或酶学的解聚得来的片段。 * 与AT结合时其构想发生改变，从而使其抗凝血活性增强 作用机制的不同：普通肝素能够与 抗凝血酶AT 结合, 催化灭活凝血因子2、10、9、11和12，而LMWH与AT结合主要可以使2因子，10因子失去活性。 而且由于 LMWH 、 A T和凝血酶( a)之间形成三联复合物后才能灭活2因子a,而形成该三联复合物LMWH 的长度至少需要18个糖单位, 符合上述糖链长度标准的 LMWH 只有25% ~ 50% ;而所有长度的 LMWH 都能灭活凝血因子!10, LMWH 的抗!2a/抗 10a 活性比值在2 ：1~ 4： 1之间,多数普通肝素分子都含有至少 18 个糖单位,普通肝素的抗2a/抗子10a 比值约为1：1。 * 需要监测：renal insufficiency (creatinine 2.0 mg/dl) obese patients with altered drug pK major bleeding risk factors * 这是肝素抗Xa及 Ⅱa因子机制示意图。 可以看出，肝素需要与AT 及Ⅱa分子均结合上，才能发挥抗Ⅱa作用，因此抗Ⅱa作用是分子长度依赖性的。 而肝素发挥抗Xa作用时，只需与AT 分子结合，因此抗Xa作用不依赖肝素分子长度。 一般，肝素分子量在5400d以上才具有抗Ⅱa活性。 * 再来看一下这几类药预防接触性血栓的能力。 临床应用抗Ⅹa单位剂量相同的情况下，比较其抗Ⅱa活性。 从表中看出抑制IIa能力普通肝素很强，次之亭扎肝素、达肝素即法安明，随后为那曲肝素、依诺肝素和磺达肝癸钠，从上到下抑制接触性血栓的能力依次减弱。在目前的临床现状下，在介入手术中使用普通肝素是比较可靠的，尽管在一些临床研究中探讨了低分子肝素在术中的应用，但不可回避的是，低分子肝素在导管室中使用时导管血栓的问题。因此低分子肝素的应用，还有赖于更大规模的临床研究作为证据。 普通肝素可用于介入，戊糖如果要用于介入治疗抗凝，必需补充普通肝素。 困难在于中间低分子肝素在介入治疗中如何使用还不明确。 低分子肝素