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韶关学院质保金请款单 年 月 日 项目名称 合同及 执行情况 合同编号 合同金额 实际结算总价 质保金 质保金扣减额 实际结算质保金 请款信息 收款单位 （承包商、供应商） 开户银行 银行账号 支付金额 （大写） ￥ 使用部门： 负责人（签字）： 20 年 月 日 职能部门： 负责人（签字）： 20 年 月 日 审计处： 负责人（签字）： 20 年