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土地抵押登记申请书 抵 押 人: 抵押权人: 借 款 人: 申请日期: 申请类型:国有土地使用权抵押设定登记 □ 国有土地使用权抵押变更登记 □ 集体土地使用权抵押设定登记 □ 集体土地使用权抵押变更登记 □ 申请人情况 抵押人 抵押权人 申请人 姓名/名称 法人代表 身份证号码 联系地址 联系电话 委托人 姓 名 身份证号码 联系地址 联系电话 土地情况 土地坐落 地籍号 土地证证号 宗地面积 M2 使用权类型 土地用途 终止日期 年 月 日 宗地范围内有否建筑物 有 / 否 该建筑物有否办房产证 有 / 否 宗地范围内有否权属争议 有 / 否 宗地范围内有否被查封 有 / 否 原有他项权利情况 本次抵押登记情况 土地抵押面积: M2 贷 款 金 额: 元 土地权利价值(评估金额): 元 土地抵押金额: 元 贷款合同编号: 抵押合同编号: 设定抵押期限 : 至_ _ 其他需要说明的事项: 申请理由及相关声明 因 关系,抵押双方经协商一致,同意上述土地设定他项权利登记,并对提供的抵押物及资料的真实性,合法性负全部责任.抵押权利存续期间,双方一定遵守国家有关法律规定,严格执行双方所签的合同;双方同意如债务人不按期偿还本息,抵押权人可依法处分抵押物;抵押关系终止,由双方共同申请抵押注销登记. 债务人(签章): 抵押人(签章): 抵押权人(签章): 年 月 日 年 月 日