ESCESH高血压指南诊疗治疗篇专家版.ppt

* 副作用是患者缺乏依从性的首要原因，所以我们应继续关注药物的副作用。就副作用而言，特别是对于不同的患者，各种药物是不相同的。 所选择的降压药的降压作用应持续24小时，这可以通过诊室或家中血压谷水平测量或动态血压监测进行确认。 最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好。 * 在2007年指南中，ARB可作为首选药物的亚临床或临床情况有：左心室肥大，微量蛋白尿，肾功不全，代谢综合征，糖尿病，ACEI诱发的咳嗽，（接后一页） * 以及卒中病史，心梗病史，心衰，房产复发或预防，蛋白尿或晚期肾病等。 * 我们看一下不同降压药物的适应证的比较。噻嗪类利尿剂适用于单纯收缩期高血压 (老年人)、心衰及黑人高血压；?-阻滞剂有心绞痛、心衰、青光眼等6种适应症；而不同的钙拮抗剂其适用范围是不一样的，二氢吡啶类适用于左心室肥大、妊娠及黑人高血压等6种临床情况，苯烷类或苯噻类（维拉帕米/地尔硫卓）则仅有3种适应症。 * ACE抑制剂适用症相对较多，有心衰、颈动脉粥样硬化、房颤及代谢综合征等10种适用症， 而ARB有心衰、心肌梗死后、糖尿病性肾病、蛋白尿或微量白蛋白尿、左心室肥大、房颤、代谢综合征及ACE抑制剂诱发的咳嗽等8种适用症，这较2003年指南中适用的5种临床情况有所增加。醛固酮拮抗剂及袢利尿剂仅有两种适应症。 * 通过荟萃分析我们可以看出，AT1受体阻滞剂即ARB，其降低左室质量的百分比是最大的，钙拮抗剂和ACE抑制剂相似，处于中间水平，而?-阻滞剂降低左室质量的百分比是最小的，由此可见ARB在治疗左室肥大方面具有优势。 * 表格中显示的是不同降压药物的绝对和相对禁忌症。我们可以看到，代谢综合征患者对噻嗪类利尿剂及?-阻滞剂均是相对禁忌，ACE 抑制剂及ARB拥有妊娠、高钾血症及双侧肾动脉狭窄等3个相同的绝对禁忌症，而ACE抑制剂对血管神经性水肿也是绝对禁忌。 * 高血压药物治疗可分为单药治疗与联合治疗两种，其选择原则因人、因时而异。指南指出： 无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。而大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。 起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均应从小剂量开始)，随后，如有必要，可增加药物的剂量或药物的种类 。 对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗。 而对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗 。 * 固定联用2种药物可以简化治疗，提高患者的依从性。 如果患者在联用2种药物后血压仍不能得到控制，则需要联用3种或3种以上的药物。 在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压，如果采用快速、强效降压，使血压迅速下降，反而会使血流动力不足，致使心脑缺血加重。 而在高危高血压患者中，应将血压快速降至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量。 * 早在2003年指南就已经指出2种药物联用与单药治疗均可作为初次治疗的选择方案，但原则是初次治疗剂量均应从小剂量开始。 2007年指南中指出：对于血压轻度升高伴低/中度心血管风险、降压目标为常规140/90mmHg的患者建议采用低剂量单药治疗后如果不能达到目标血压，可将既往用药加至足量或换用其他药物单药治疗，如果仍不能达标，可2至3种药物联用，足量治疗。而对于血压明显升高 伴高/极高心血管风险、目标血压为130/80mmHg或更低时,建议采用2种药物联用低剂量为初始治疗，如果不能达标，也应将既往用药加至足量或增加第三种药物低剂量治疗，如果仍不能达标，则应2至3种药物联用，足量治疗。 ， * 从图中我们可以看到，适合普通高血压人群首选的联合用药有：噻嗪类利尿剂和ACE抑制剂，噻嗪类利尿剂和血管紧张素受体拮抗剂，钙拮抗剂和ACE抑制剂，钙拮抗剂和血管紧张素受体拮抗剂，钙拮抗剂和噻嗪类利尿剂，?-阻滞剂和钙拮抗剂。这些2药联用方案的有效性和良好的耐受性均是通过随机对照研究证实的。而?-阻滞剂与噻嗪类利尿剂合用则被认为可引起代谢紊乱，特别是代谢综合症的患者及糖尿病高危患者，因此在2007年指南中已经不再作为首选联合治疗。 * 谢谢 20- 15- 10- 5- 0- * * ** 利尿剂 ?-阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 AT1受体阻滞剂 荟萃分析 Klingbeil A, Schmieder RE, Am J Med. 2003;115:41-6 左室质量降低 (%) X + 95% CI 原发性高血压中LVM的降低 降压药物的绝对和相对禁忌证 肾衰 高钾血症 妊娠 高钾血症 双侧肾动脉狭窄 妊娠